结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，发生率高居全球恶性肿瘤第四位。近年来，因生活模式的西化，我国结直肠癌的发病率和死亡率有逐年增高的趋势,发病年龄也明显提前，目前其发病率已居恶性肿瘤的第四位，死亡率位列癌症死因的第五位，并且发病率正以每年4.2%的速度螺旋递增。在我国，结直肠癌的发病率位列消化道肿瘤的第一位，因此结直肠癌的治疗已经成为我国肿瘤治疗领域不容忽视的重要问题

  近期中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南正式发布，本次指南的颁布将会进一步提升我国结直肠癌领域的标准化诊疗水平，同时也标志着中国肿瘤领域迈进了规范化诊疗的新纪元。笔者有幸参与了该指南的撰写，执笔可切除结肠癌的治疗这一章节，下面将向大家谈谈该章节的主要内容。

一、结肠腺瘤及早期肠癌内镜治疗

临床研究表明：结肠腺瘤与结肠癌的关系极为密切。93%的大肠癌来源于腺瘤，从腺瘤发展到癌需5~15年，腺瘤的癌变和大小有较为密切的关系，直径<0.5cm的腺瘤，癌变率约1%；0.6-0.9cm癌变率5%；直径大于 2 cm 的腺瘤样息肉，其癌变率可达 60% 以上。因此，若发现了息肉而不及时处理，随着时间发展，息肉可能会发生腺体的异形性，当异形性发生到重度异形增生（或称为高级别上皮内瘤变）时，已经是癌前状态。所以对结肠腺瘤或者早期癌变进行及时治疗可以明显降低结肠癌的死亡率，并提高生存质量。近年来，随着内镜技术的突飞猛进的发展，内镜下治疗腺瘤及早期癌已成为重要手段。通过结肠镜检查，可以发现 3-5 mm以上的息肉，炎性或增生小息肉可以直接在检查时通过活检钳将其夹除，既起到诊断作用又起到治疗作用。对于小于 2 cm 的有蒂或亚蒂息肉，可以采取内镜粘膜切除术（EMR）；当息肉超过这个直径时，则需要采取内镜粘膜下剥离术（ESD）的方法完整切除。专家建议所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均应在明确病理后再决定是否镜下切除。切除后病理如果为良性则后续定期复查肠镜即可，但如果病理提示有癌变，则需要分析切除标本的病理特征决定后续的治疗。以下的指标提示后续随访：肿瘤侵犯肠粘膜下层小于1mm；病理检查没有淋巴管内或者血管内癌栓；肿瘤的分化情况良好；切除肿瘤距切缘≥1mm。但是如有以下情况则建议行手术治疗：标本破碎，标本切缘无法评估或者评估为阳性或切缘1mm内镜下可见肿瘤细胞，以上情况高度提示局部可能或有癌残留；肿瘤分化程度为低分化，提示恶性程度高，可能会发生局部或者远处转移；血管内或者淋巴管内有癌栓则说明原发病灶可能会发生局部的淋巴结或者远处转移，需要手术干预。

二、无转移结肠癌的治疗

近年来，虽然肿瘤的综合治疗手段日益丰富和发展，手术依然是肿瘤治疗特别是无转移结肠的最主要的治疗手段，也是迄今为止最主要的根治性的治疗方式。根治性手术方式为肿瘤所在结肠切除加区域淋巴结整块清扫，只有完全切除的手术才能认为是根治性的。从手术方式分为腹腔镜和开腹手术。自从1991 年开始腹腔镜结、直肠癌手术以来，国内外腹腔镜在大肠癌手术方面的应用已经非常广泛。腹腔镜手术的优点非常明显：手术局部创伤小，如切口小减少了腹腔脏器的暴露；手很少进入腹腔，减少腹腔脏器的浆膜的损伤减少了粘连的机会；由于超声刀的应用极大的减少了出血量。手术全身反应轻，由于创伤小造成免疫功能的损伤小、胃肠功能恢复快、机体的应激反应轻。但是在腹腔镜手术开展的初期存在争论：焦点是腹腔镜手术能达到传统开腹手术的根治效果吗？要回答该问题需要知道肿瘤的根治性的评估标准，主要参考目标有2个，一个是手术本身的根治性，包括术中清扫淋巴结数量，切缘的阳性率。另外一个是患者肿瘤的复发率和总体生存时间。近年来的国际临床多中心大规模研究结果显示相比传统剖腹手术，腹腔镜手术在淋巴结清扫数目、切缘阳性率方面和开腹并无差异，说明腔镜手术和开腹手术一样达到肿瘤根治标准，手术很彻底，而复发和生存方面腔镜手术与开腹手术相同甚至要好于开腹，所以腔镜手术能够同样的彻底的切除肿瘤。目前在结肠癌治疗领域，微创综合诊治技术已是主流发展方向。2010年美国NCCN就在结肠癌临床实践指南中明确列入由经验丰富的外科医师操作的腹腔镜辅助结肠癌手术作为治疗结肠癌的术式；2009年中国卫生部医疗服务标准专业委员会制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中亦纳入腹腔镜结肠癌手术作为治疗的标准方案之一。因此，可以认为腹腔镜结肠微创手术在全球范围进入了全面成熟和广泛认可的时代。但是需要指出的是并不是所有的结肠癌患者均适合腹腔镜手术，例如肿瘤比较大局部晚期；肿瘤急症患者如肿瘤穿孔或者急性肠梗阻的病人，这类病人多数不适合做腹腔镜手术。此外既往有多次腹部手术患者，可能会因为腹腔粘连严重而无法继续进行腔镜手术。

手术后的辅助化疗亦是提高肿瘤治疗效果的重要手段。辅助化疗的选择需要权衡生存获益、治疗毒性等因素。其中，化疗带来的生存获益当然是最重要的考量。从结肠癌的TNM分期的角度来看，Ⅰ期（T1-2N0M0）结肠癌由于预后相当好，单纯根治术后5 年总生存大于90%，辅助化疗能带来的额外获益相当微弱，因此，指南建议Ⅰ期结肠癌是不推荐辅助化疗。而Ⅲ期肠癌（任何无远处转移而淋巴结阳性），由于发生淋巴结转移，预后相对较差，辅助化疗带来的额外获益一般在10%~20%，因此，Ⅲ期结肠癌目前是辅助化疗的标准适应证。Ⅱ期结肠癌（T3-4N0M0）的情况则要复杂很多，由于该分期的患者群体异质性很大，预后迥异，辅助化疗的整体获益大约在3%~6%，目前认为不应该整体推荐辅助化疗，而应该去甄别出不同的亚组群体，部分群体需要辅助化疗，而部分群体也许不需要。对于Ⅱ期结肠癌，有两个因素要考虑，即临床高危因素和MMR状态，所谓临床高危因素包括T4期肿瘤(肿瘤侵出肠壁外或侵犯周围脏器)、组织学分化差、淋巴管或者血管内有癌栓、肿瘤神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。MMR称为错配修复基因，该基因的突变可导致细胞错配修复功能缺陷，结果产生遗传不稳定。Ⅱ期患者中MMR蛋白缺失患者大约占15%~20% 左右，已经有大量证据表明，Ⅱ期结肠癌患者中，MMR 蛋白表达缺失是预后良好的标志，而且5-氟尿嘧啶类药物化疗无法获益， MMR 蛋白表达缺失是Ⅱ期结肠癌转移复发的“低危因素”。在指南中我们将Ⅱ期结肠癌分为三类：①T3肿瘤伴有低危因素（MMR蛋白缺失），该类患者不需化疗随访观察。②T3肿瘤无高危因素，该类患者可采用观察随访或者单药口服化疗，具体还需结合患者的意愿及经济情况。③T3肿瘤合并临床高危因素或者T4肿瘤，该类患者建议双药联合化疗。

三、可切除性转移性结肠癌的治疗

肝脏是结肠癌的最为常见的转移部位，当肿瘤向远处转移时，最终有18%~83%的患者会发生肝转移，而结直肠癌同时性肝转移的发生率为15%~30%，而开始就可以根治性切除的比例只有约20%，这部分患者就定义为初始可切除转移性结肠癌患者。手术切除依然是结直肠癌肝转移患者的最佳治疗手段，然而，即使具有良好外科手术指征的患者，进行根治性切除术后仍有约70%的复发率，仅有15%~25%的患者可以获得治愈。因此，有必要采取合理措施降低术后复发率，提高切除后的治愈率。随着药物的研发，化疗在肿瘤治疗中的作用日益显著。术前化疗（新辅助化疗）是否能够有助于降低该类患者的复发并且改善预后？这是该类患者所面临的重要问题，立即手术或者新辅助化疗？医疗界对于该问题同样存在一定争议。

主张进行新辅助化疗的医生认为,在肝转移灶切除之前进行新辅助化疗拥有以下好处①消除存在的微小肿瘤病灶，减少微转移，从而可能减少或者延缓术后的复发；②通过术前化疗可以通过肿瘤的退缩情况判断该类肿瘤对化疗的敏感性，从而筛选有效的化疗方案，为手术后的辅助治疗提供依据；③缩小肝转移病灶的大小，提高根治性切除率，并且有助于保留更多的肝组织；④通过肿瘤对于利用对新辅助化疗的反应性预测患者的预后情况，例如研究表明新辅助化疗后因为肿瘤持续进展的患者，即使采取了外科切除，其预后也是很差的，多在手术后很快发生肝内或者全身转移。所以，新辅助化疗可以筛选出这些手术不能获益的患者，使其避免手术。

然而新辅助化疗确实也存在明显的副作用，也是主张首选手术而非化疗的医生的主要理由，主要表现为①化疗可能会造成明显的肝脏损伤，严重的肝损伤会增加肝切除术后的合并症；②如果化疗无效，则会造成肿瘤进展，从而使患者失去手术切除的机会，影响预后。

所以如何在手术和新辅助治疗两者之间进行权衡，亦是该类患者治疗面临的重要课题。CSCO结直肠诊疗指南结合了欧美的指南和询证医学证据认为同样需要对该类患者进行分层，即按照复发的概率进行复发风险分类。高复发风险包括以下因素①多个转移灶；②转移灶直径≥5 cm；③原发灶肿瘤淋巴结阳性；④原发肿瘤切除至出现肝脏转移的时间<12个月；⑤癌胚抗原（CEA）升高>200 ng/ml。当患者具备1个以上复发高危因素，则推荐进行新辅助化疗，而没有高危因素的情况下，则首先考虑手术直接切除。为了限制药物性肝损害发生, 从手术安全性的角度考虑新辅助化疗的疗程一般限于 2-3 个月，并需要及时进行疗效评估并手术切除。通过人群的分层，减少不必要的化疗损伤，同时使大多患者有从新辅助化疗获益的机会。

路漫漫其修远兮 吾将上下而求索，结直肠癌的治疗依然处在一个漫长的发展过程。在注重循证医学和个体化治疗的今天，我们应该在已有的知识体系下形成共识或者指南，并则指南的框架下，不断谋求多学科综合治疗，科学合理地应用各种治疗手段，更进一步提高结直肠癌的疗效，使患者能够得到最大程度的获益。