《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》DAPT部分

1. SCAD：根据支架类型确定DAPT疗程

该指南推荐DES置入后接受6个月DAPT（Ⅰ，B）；高出血风险患者DES置入后可考虑缩短DAPT（<6个月）（Ⅱb，A）；高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，置入DES后可给予1~3个月DAPT（Ⅱb，C）；缺血高危、出血低危患者DAPT可维持6个月以上（Ⅱb，C）。

2. NSTE-ACS：推荐优选替格瑞洛

推荐在阿司匹林基础上加一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：替格瑞洛负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，每天两次。所有无禁忌证、缺血中-高危风险的患者，均建议首选替格瑞洛（Ⅰ，B）。氯吡格雷负荷剂量600 mg，维持剂量75 mg每天一次，用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者（Ⅰ，B）。需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）。

对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗>1年（Ⅱb，A）；紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPI（Ⅱa，C）；未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理（Ⅲ，A）。

3. STEMI：尽早给予P2Y12受体抑制剂

推荐在阿司匹林基础上增加一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：替格瑞洛无禁忌证患者给予负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，每天两次（Ⅰ，B）。氯吡格雷负荷剂量600 mg，维持剂量75 mg，每天1次，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌证（Ⅰ，B）。

首次医疗接触时给予P2Y12受体抑制剂（Ⅰ，B）；紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPI（Ⅱa，C）；转运行直接PCI治疗的高危患者可考虑上游使用GPI（Ⅱb，B）。

《2017 ESC/ EACTS冠心病DAPT指南》更新要点

1. SCAD患者：无论置入何种类型的支架，术后给予6个月DAPT（Ⅰ，A）（引用了中国I LOVE IT-2研究）。

2. 推荐应用风险评分评价不同DAPT疗程的获益和风险（Ⅱb，A）。

3. ACS患者P2Y12受体抑制剂的选择和疗程的推荐要点如下：

对于ACS患者，无论PCI或药物治疗，默认DAPT的疗程应为12个月（Ⅰ，A）；ACS药物治疗的高出血风险患者，应考虑至少1个月的DAPT（Ⅱa，C）；ACS置入支架的高出血风险患者，应考虑6个月的DAPT（Ⅱa，B）；ACS可耐受DAPT且无出血并发症的患者，可考虑超过12个月的治疗（Ⅱa，B）。

4. P2Y12受体抑制剂之间换药策略的推荐要点如下：

急诊时：氯吡格雷→替格瑞洛（替格瑞洛负荷量180 mg，不考虑氯吡格雷服用时间和剂量）；替格瑞洛→氯吡格雷（氯吡格雷负荷量600 mg，服用替格瑞洛24h后）。慢性时：氯吡格雷→替格瑞洛（替格瑞洛维持量90mg bid，服用氯吡格雷24h后）；替格瑞洛→氯吡格雷（氯吡格雷负荷量600 mg，服用替格瑞洛24h后）。

《2018ESC/EACTS心肌血运重建指南》DAPT部分

1. SCAD行PCI患者DAPT的推荐要点

替格瑞洛或普拉格雷可考虑用于择期PCI的特定高风险患者（例如发生过支架内血栓或左主干支架置入）（Ⅱb，C）；对于支架置入术治疗的SCAD患者，阿司匹林+氯吡格雷一般推荐6个月，不论支架类型（引用I LOVE IT 2 DAPT亚组等研究结果）（Ⅰ，A）。

2. NSTE-ACS与STEMI行PCI患者DAPT的推荐要点

接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用坎格瑞洛（Ⅱb，A）；接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GPI（Ⅱb，C）。

3. ACS行PCI患者PCI后和长期维持治疗的建议

通过血小板功能检测指导的P2Y12受体抑制剂降阶治疗也是可选择的DAPT策略，尤其对于不适应12个月强效血小板抑制剂治疗的ACS患者（证据：TROPICAL-ACS研究）（Ⅱb，B）；ACS患者如能耐受DAPT，并没有出血并发症，可考虑持续12个月以上DAPT（证据：PEGASUS/DAPT研究）（Ⅱb，A）；合并高缺血风险因素的心肌梗死患者，如能耐受DAPT且无出血并发症，替格瑞洛60 mg bid联合阿司匹林可用于12个月以上延长DAPT（证据：PEGASUS）（Ⅱb，B）。 

总结：国内外DAPT指南更新对中国临床实践的主要意义

1. ESC的两项指南均建议应用评分系统指导DAPT的疗程。基于中国人群的预测评分系统（如OPT-CAD评分）尚需行大规模验证。

2. ESC 2018血运重建指南提出了降阶策略：选用与疾病发展相适应的DAPT强度，可能使患者获得最佳临床净获益；方法有待探讨（双抗或多抗→单抗、强效→温效、缩短疗程、降低剂量等）。

3. 对ACS患者：（1）三个指南均建议：首次应用DAPT时首选替格瑞洛。（2）ESC 2018血运重建指南首次建议：接受PCI的ACS患者，如既往未使用P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GPI。

4. 对SCAD患者：（1）三个指南对PCI后均常规推荐6个月DAPT。ESC 2018血运重建指南对合并高出血风险者建议DAPT疗程减至1（Ⅱb，C）~3（Ⅱa，A）个月（2016中国PCI指南建议为<6个月），需在我国人群验证；（2）替格瑞洛可考虑用于择期PCI特定高风险患者（如发生过支架内血栓或左主干支架置入）。