康  文，孙永涛 (第四军医大学唐都医院传染科，陕西 西安 710038)空军军医大学唐都医院传染病科康文

【摘  要】艾滋病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎需要长期抗病毒治疗。耐药是长期抗病毒治疗面临的最大问题。在经治患者已经出现抗病毒药物耐药、现有抗病毒药物种类极为有限、多数药物存在交叉耐药的情况下，在抗病毒治疗过程中应充分利用耐药株复制能力下降、毒力较弱、耐药发生有一定时间过程的特点，规范、及时的进行相关检查及合理调整治疗，最大限度降低耐药所带来的风险和危害。

【关键词】抗病毒治疗；核苷（酸）类似物；耐药；变异

抗病毒治疗是目前艾滋病（acquired immune deficiency syndrome, AIDS）、慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B, CHB）、慢性丙型病毒性肝炎（chronic hepatitis C, CHC）这些慢性病毒性传染病的标准治疗。以病毒复制周期中不同关键酶为靶标的各类口服小分子化合物的问世是抗病毒药物发展的巨大突破，它们甚至曾一度给人以治愈这些慢性传染病的希望。然而，随着抗病毒治疗应用时间的延长、范围的扩大，抗病毒药物耐药（antiviral resistance）已成为一道无法回避的问题。因惧怕长期治疗和可能存在的耐药风险而摒弃抗病毒治疗和抗病毒药物无异于因噎废食。问题的关键在于如何正确认识抗病毒药物耐药的发生、发展规律及对临床结局的影响，以及在抗病毒治疗过程中如何充分利用耐药的特点，正确处置耐药，使耐药所带来的风险和危害最小化。

1       抗病毒药物及耐药问题的浮现

近30年来，随着对人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）研究的深入，一批诸如去羟肌苷（didanosine, ddI）齐多夫定（zidovudine, AZT）、拉米夫定（lamivudine , 3TC or LAM）、奈韦拉平（nevirapine, NVP）、沙奎那韦（saquinavir, SQV）等核苷类、非核苷类逆转录酶抑制剂及蛋白酶抑制剂等抗病毒药物纷纷问世，开创了艾滋病抗病毒治疗的全新局面，并拓宽了CHB抗病毒治疗的道路——抗HIV药物3TC和替诺福韦（tenofovir, TDF）可有效抑制乙肝病毒（hepatitis B virus, HBV）复制。1999年，LAM在中国被率先批准用于CHB的抗病毒治疗，在CHB防治工作中具有里程碑式的意义。随后，阿德福韦酯（adefovir dipivoxil, ADV）、恩替卡韦（entecavir, ETV）、替比夫定（telbivudine, LdT）在中国相继于2005、2007年被批准用于CHB的治疗，进一步丰富了口服核苷（酸）类似物（nucleos(t)ide analogs, NA）的种类。2011年，TDF也进入中国（目前被批准的适应症为AIDS）。在抗丙肝病毒(hepatitis C virus, HCV)治疗方面，虽然聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗有可能彻底清除HCV，但仍有相当一批患者达不到持续病毒学应答，而新的口服蛋白酶抑制剂boceprevir和telaprevir也为这类患者带来了希望[1-3]。

然而，上述抗病毒药物仅能抑制病毒复制，难以彻底清除病毒。为了持续抑制病毒，必须进行长期治疗，而长期抗病毒治疗所面临的最大的挑战就是“耐药”。 一提到耐药，人们首先想到的是治疗失败、病情反复甚至恶化，有的医生或患者更因惧怕发生耐药而拒绝抗病毒治疗。耐药已然成为目前所有口服抗病毒药物不可回避的问题。而耐药发生后，现有可供选择的抗病毒药物十分有限，且药物之间的交叉耐药也会给后续治疗的选择带来极大的困难！以AIDS为例，抗HIV的药物种类虽多，但同类药物之间多存在交叉耐药，一旦耐药发生可供选择的二线治疗药物本就有限，而国内可获得的药物则更少。乙肝方面，目前美国经批准用于CHB治疗的NA仅有LAM、ADV、LdT、ETV、TDF共5种，而中国仅有前4种[4]，（现已有TDF和恩曲他滨）。且在未来一段时期内不会有新的NA问世。耐药无疑增加了医疗成本，加重了患者的身心负担。既然耐药问题无法回避，首要任务是使其带给患者的痛苦和损失最小化，这需要医生在对耐药发生、发展有足够认识的基础上进行及时、果断的干预。

2       耐药发生的一般机制

耐药的基础源于病毒核酸的变异，但不是所有的变异都会导致耐药。只有基因变异导致聚合酶或逆转录酶、蛋白酶氨基酸序列所发生的改变足以影响其空间构像，从而导致该酶同药物结合能力明显降低时，才发生耐药现象。检测到病毒耐药相关的基因突变，称为基因型耐药（genotypic resistance）。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药（phenotypic resistance）。表型耐药的另一种含义，即指临床耐药，出现某种特定的关键耐药突变，同时有病毒学突破和生化学突破。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变同时对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（cross resistance）[4-6]。

尽管不同抗病毒药物耐药发生机制各有不同，但归根结底皆是病毒、宿主与药物三者相互作用的结果。首先，HIV、HBV、HCV均是高变异性病毒。HIV、HCV为RNA病毒，RNA聚合酶缺乏校正功能，病毒基因组自发突变发生频率高。HBV虽为DNA病毒，但其约以1012-13拷贝/天的速度复制，其基因组复制存在逆转录过程，且HBV DNA聚合酶缺乏校正功能，每个复制周期核苷酸错配率约为1/105 [7, 8]。因此，每个患者体内的病毒都是由存在基因序列差异的病毒株组成的动态变化的病毒群，即准种（quasispecies）的形式存在[5]。表面上看来是病毒复制的低效，但实际上是病毒逃避宿主免疫压力的策略。同时，药物压力也导致发生自然变异的野生型毒株受到选择。由于其适应性良好及存在复制空间，这些逃避宿主免疫压力及药物压力的变异毒株逐渐扩散，最终成为优势株，从而导致耐药发生[5]。另外，药物各自的抗病毒效能及耐药基因屏障不同，加之患者的依从性、药物剂量、药物代谢等因素均会影响耐药的发生[6]。

3       耐药现象被忽视的特点及启示

3.1    耐药的发生、发展是一个过程

从基因型耐药到病毒学突破再到临床耐药，其发生、发展有一个时间过程。首先出现基因变异，然后出现病毒学突破，再出现生化学突破[5, 9]。另外，发生病毒学突破也不一定与耐药相关，大约有38%发生过至少1次病毒学突破的CHB患者并未检测到耐药相关基因突变[10]。即使耐药后发生了病毒学和生化学突破，其病毒学、生化学反跳也往往较治疗前低。这些现象提示我们，排除依从性原因，只要按时进行病毒学及耐药相关检查，就有充足的时间去发现耐药并调整治疗方案。

3.2    变异株复制能力及致病力一般较野生株弱

病毒耐药突变与病情加重之间的并非必然的因果关系。虽然耐药变异株对药物的抵抗性增加，但耐药株多为复制缺陷的病毒，与野生株相比，其复制能力大多下降。例如，HBV耐药初期，HBV DNA水平往往较低，多波动于104-105copies/ml，ALT上升幅度一般较低，大多不超过治疗前水平。与LAM相关的rtM204V/I变异株复制能力、毒力比野生株低，只有继续用药直到发生rtL180M补偿性突变后病毒的复制能力才能恢复[11]。ADV相关rtA181T变异株使S蛋白产生C端截短体，病毒因分泌缺陷而滞留于细胞内，使患者血清HBV DNA水平不会显著升高 [12]。ETV耐药突变(rtM204V/rtL180M, rtM204I) + (rtS202G, rtS202I or rtT184G)也可显著抑制HBV的复制能力[13]。

野生株是病毒在宿主免疫压力下长期进化和被选择的优势株，变异株的毒力一般弱于野生株。当检测出YMDD变异后继续LAM治疗，部分病人病情仍可继续改善，可能与LAM对残余野生株抑制有关。而一但停用LAM，其野生株迅速取代变异株成为优势株，由于机体免疫清除反应导致肝脏损伤，肝功迅速恶化，甚至发生肝衰竭[14]。发生ADV、LdT、ETV耐药的患者一旦停药，大多也会引起HBV DNA的显著升高，并出现肝功能恶化。

这些现象提示我们，即便发生了临床耐药，在相当一段时间内是变异株占优势，不但其复制能力较野生株弱，其毒力也相对较弱，持续用药虽然不能完全抑制病毒，但仍可控制野生株，而一旦停药则会出现局面完全失控。这好比在下坡时遭遇汽车刹车失灵，如用低速档位挂挡滑行，虽不可使车停止，但仍可控制车速；而如果不采取任何措施，甚至挂空档，则会车毁人亡。前者相当于发生临床耐药后，在采取挽救治疗之前不停药，继续原方案治疗，仍可延缓病情快速恶化。后者则相当于耐药后冒然停药，导致病情迅速恶化。因此，当发生临床耐药后，如无条件及时进行挽救治疗，或是因曾经不规范治疗已经出现多药耐药、无药可换时，维持现有治疗也未尝不是替代方案，绝不可冒然停药。

3.3   变异株对无交叉耐药位点的药物仍可敏感

耐药变异株出现后，对某种抗病毒药物的敏感性下降，但对其他抗病毒药物尤其是无交叉耐药位点的药物，敏感性仍可保持不变甚至增强。例如抗HIV治疗中，3TC的耐药变异可使AZT耐药株恢复对AZT的敏感性，并可延缓AZT耐药株的产生[15]。临床研究显示，3TC耐药株的出现对3TC+AZT联合用药疗效影响不大，故3TC+AZT为HAART一线治疗方案组成部分。3TC耐药株的出现可增强其对TDF的敏感性，故在二线治疗方案中TDF+3TC仍被保留。AZT与ddI联合用药可诱发逆转录酶出现一系列多药耐药突变(A62V、V75I、F77L、F116Y及Q151M)，其中以Q151M最重要，它使HIV对AZT、ddI敏感性显著下降，但对3TC及TDF仍敏感 [16]。抗HBV治疗中，ADV与LAM、LdT、ETV无交叉耐药位点，YMDD变异株对ADV仍敏感，ETV耐药株对ADV也敏感。耐药后换用ADV后很快会发生ADV耐药。因此目前联合ADV仍是LAM、LdT、ETV耐药后挽救治疗方案。虽然长期效果尚待确定，但目前数据表明TDF单药治疗对LAM、LdT、ADV耐药的患者仍然有效[17, 18]。TDF耐药（rtA194T）后对ETV仍敏感。而对于ETV应答不完全或多药耐药的患者，使用ETV联合TDF治疗仍十分有效[19]。

HAART治疗及HBV挽救治疗经验都提示我们，在抗病毒治疗中发生耐药后仍可选择无交叉耐药的药物，最好进行联合治疗而非换用单药治疗，以降低多药耐药的发生几率[19-21]。

耐药是抗病毒治疗中不可回避的问题，越来越多经治患者已经出现相关抗病毒药物耐药，但抗病毒药物的研发进入了平台期，加之多药耐药的出现，使可供选择的药品更为有限。耐药尽管可怕，但仍应科学、辨证的看待。在治疗过程中除了提高患者依从性、初始选择合适的病人、选择高耐药基因屏障药物或联合治疗外[4-6]，我们应当充分利用耐药发生、发展过程中被忽视的特点，如耐药发生有一定时间过程、耐药株复制能力下降、毒力较弱等，结合患者个体情况，规范、及时的进行相关检查及合理调整治疗，最大限度降低耐药所带来的风险和危害，提高抗病毒治疗的疗效。

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