临床医疗工作中，经常会遇到患者或家属来咨询，目前结直肠癌手术治疗方式的一些问题。例如：复旦大学附属肿瘤医院大肠外科施德兵

1，  一旦诊断出结直肠癌，是采取内镜摘除或者腹腔镜手术切除，还是进行开腹的大手术治疗？

2，  所谓的结直肠癌微创治疗，能否把病灶切干净，还是为了美观、创伤小，或者说预后好吗？

3，  内镜或腹腔镜手术一般住院几天？

作为一名胃肠外科的专科医生，想就以上三个患者和家属迫切想了解的典型问题，谈一下自己的看法：

一、自从各大城市开展大肠癌早期筛查工作以来，结直肠癌的早期发现率明显提高，尤其是大肠癌的癌前病变、息肉或腺瘤样局灶性癌变也检测出很多。那么，一旦全结肠镜检查并活检提示为大肠癌、＞5mm的增生性息肉或腺瘤，一般均需要进行手术治疗。手术方式就可根据病灶性质、瘤径大小、基底部以及生长方式等具体情况，可采取内镜下切除、腹腔镜下或开腹手术切除。

对于大部分体积较小，并经活检病理提示良性的息肉或带蒂腺瘤，均可通过纤维结肠镜下摘除。而对于那些体积＞5cm息肉或腺瘤、瘤体表面糜烂出血伴溃疡形成，或虽小但呈浸润性生长质硬的病灶，尽管病检提示良性的，专科医生仍高度警惕：因活检取材等因素的造成假阴性结果；另外部分经内镜超声明确诊断的体积3cm以下早期癌肿的年老体弱患者、或距肛门8cm以下占肠管1/3周以内的等，这些病例可在静脉麻醉下行肠镜下黏膜切除术（EMR）或黏膜下剥离术（ESD）；如果病灶位于乙状结肠或直肠的，也可经肛门或经肛门内镜显微技术切除肿瘤（TEM）。

其余的经病检明确诊断的结直肠腺癌患者，术前评估无明显的远处多发转移，并能耐受麻醉和手术的，目前均建议尽早经腹腔镜下或开腹行癌肿根治术。

结肠癌除外肿瘤体积非常大、癌肿侵犯浆膜并累及周围脏器、血管根部肿大淋巴结融合、癌肿伴有梗阻的、多次腹部大手术史以及不能耐受气腹的等患者外，其他均可首选腹腔镜辅助或全腔镜下手术根治。当然对于手术主刀和助手的要求，除了应具备开腹结肠癌根治术的经验外，还需经过相关高级腹腔镜技术培训并取得相应资质后，才能开展腹腔镜大肠癌根治手术。目前，国际上结直肠癌治疗指南也推荐，早中期的结肠癌的腹腔镜下手术根治为标准术式。当然，对于中低位直肠癌并侵犯直肠系膜以及考虑局部淋巴结转移的患者，须术前给予规范的放化疗后，再进行腹腔镜下手术，可以提高保肛率和降低术后复发率。

二、回答这个问题时，让我想起1987年法国医生首先完成了世界上第一例的腹腔镜下胆囊切除术，二十世纪九十年代之后腹腔镜胆囊切除手术就在我国普遍的开展起来。期间也经历了逐渐的认识过程，包括外科同道们自己和患者。随着临床实践和大数据的循证医学证明，腹腔镜胆囊切除术的微创优势就明显体现了，不论从疗效、创伤大小、美观还是术后恢复等方面都已经得到了证实其优势所在。就从目前术后住院时间来看，过去开腹手术术后需一周出院，目前术后一天甚至当晚就可出院。同样，腹腔镜结直肠癌手术在我国的开展也超过了20个年头。腹腔镜下结直肠肿瘤手术的开展已经得到了广泛认可，并得到循证医学证据的支持。一方面，腹腔镜显像系统具有3－5倍的放大效应，对于熟练掌握腹腔镜技术的胃肠外科医生来说，比开腹手术更能方便的、全方位的探查到腹腔内远隔脏器情况以及腹腔内病灶严重程度、微细血管的识别以及各筋膜解剖间隙辨认，尤其在肿瘤根治手术当中，不单单是肿瘤肠管的切除，而更强调的是血管根部淋巴结的清除以及相应引流区域组织的整快切除，才能达到肿瘤的彻底根治。或许大家了解腹腔镜手术在腹部只有几个“钥匙孔”大小的切口，但在腹腔内同样遵循肿瘤根治原则操作。正因为腹腔镜的放大效应，使得解剖更精准、血管根部淋巴清扫更彻底、出血更少、术后康复快的疗效。另一方面，当腹腔镜下结直肠肿瘤的各种术式都能成功完成、各种关键技术均得到建立后，也推动了相应的手术质量规范化。因此说，腹腔镜结直肠癌根治手术，不仅仅是微创、痛苦少、恢复快，更能体现肿瘤根治性切除的要求，并且局部复发、无疾病生存期以及总生存期与开腹相当。

三、一般的腺瘤或息肉内镜下当天摘除后就可回家，而对于直径＞3cm的或宽基的息肉或腺瘤，内镜医生可能会根据术中情况，留院观察数小时；适合行内镜下切除（EMR或ESD）的早期结直肠癌患者，由于手术创面较大，需住院1－3天。另外需要经腹腔镜下手术治疗的结直肠癌患者，正常恢复、无术后并发症的情况下，一般术后5－7天可以康复出院。