临床上有时候会有患者出现骨髓抑制做不了化疗的情况，导致化疗时间延期。那么出现骨髓抑制应该怎么办？需不需要注射升白针治疗？什么情况下可以继续开始化疗呢？想要解答这些问题，我们首先要弄清楚什么是骨髓抑制。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪

一、骨髓抑制的概念和分度

血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血液里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降，使周围血细胞数量减少。化学治疗和放射治疗、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致不同程度的骨髓抑制。血细胞由多种成分组成，每一种成分都对人体起着不可缺少的作用，任何一种成分的减少都会使机体产生相应的副反应。目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（WHO），如表1所示。化疗过程中，患者及家属需要注意表中各项指标的结果。当指标低到一定的程度，如中性粒细胞绝对值低于1×109/L，血小板计数低于50×109/L。也就是患者达到3度或4度骨髓抑制时，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。

表1 骨髓抑制的分度

二、骨髓抑制的规律

骨髓抑制通常发生在化疗后。因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降，血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻，而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。不同患者对于化疗药物的耐受性不一样，有些患者做完好几个周期的化疗，依然表现耐受良好；而有些患者刚开始第一个周期，便出现比较严重的化疗反应。一般来说，伴随着化疗周期数的增加，化疗药物在体内的蓄积会逐渐增加，患者对于化疗药物的耐受性会越来越差，化疗反应也会越来越重，骨髓抑制在每个周期化疗过程中出现的时间会提前，程度也会加重。一般认为，化疗导致的粒细胞出现减少后，1周左右时间粒细胞降到最低点，低水平维持2-3天后，开始缓慢回升，再过1-2周恢复至正常，粒细胞的趋势呈现U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，2周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。

三、骨髓抑制的意义

（1）它限定化疗疗程的间隔时间。理论上，化疗应该在最短时间内施以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是3-4周进行一次；

（2）涉及对骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识。对于2度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察目前没有统一的标准，需要根据患者的病情具体情况具体分析。比如当患者已经结束最后一个周期化疗，出现2度骨髓抑制，可以考虑定期复查，等待患者自身造血恢复。当患者还处于化疗过程中，为了不影响后续的化疗，可以考虑通过针剂或口服升白药物促进骨髓造血，改善患者对化疗的耐受情况。

（3）有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗后骨髓抑制的规律后，能及早发现这一问题并行相应处理。化疗后定期化验血常规即可达到这一目的。

四、骨髓抑制的处理

（1）化疗后贫血的处理：一般来说化疗引起的贫血程度都较轻，不需做特别处理。只有当患者血红蛋白低于80g/L（3度抑制），或者患者出现明显的乏力、气短、心动过速等缺氧表现时，可以给予输注红细胞治疗。对于铂类等可以影响肾功能的药物，可以给予皮下注射EPO（重组人促红细胞生成素，由肾脏合成），同时补充铁剂和维生素B12 、叶酸等。

（2）化疗后粒细胞减少的处理：对于3和4度粒细胞减少，必须使用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，即我们常说的“打升白针”，一般给予300ug/d，连续注射3天。对于2度粒细胞减少，如果患者本周期的用药还没有用完，或者上一周期出现过类似的2度粒细胞减少发展为3度的情况，也可以考虑给予打升白针治疗，可以给予150-300ug/d，连续注射3天。对于1度粒细胞抑制，一般不打升白针，可以考虑口服中成升白药物（药效缓慢）或者不用药物治疗。进行升白细胞治疗后，一般等待3-7天后化验血常规，明确成熟粒细胞恢复正常后，再进行下一步治疗。升白细胞后不立即化验血常规的原因在于：重组人粒细胞集落刺激因子促进骨髓细胞造血，产生大量非成熟的幼稚粒细胞。这些细胞在分化为成熟粒细胞过程中，数量会出现减少。只有成熟粒细胞的值恢复正常，进行化疗才安全。另外，粒细胞是人体抵抗外界病原的免疫细胞，当T细胞数量下降，人体抵抗外来病原的能力下降。当患者出现发热或合并感染时，需要使用抗生素治疗。

（3）化疗后血小板减少的处理：血小板减少，患者出血风险增加。患者应该注意避免剧烈活动，避免外伤；进软食，避免消化道粘膜损伤；当血小板达到3度抑制时，应给予重组人促血小板生成素（TPO）皮下注射，连续注射1周，当患者存在出血倾向或者患者已经达到4度血小板抑制，应给予输注血小板治疗。

五、反复出现骨髓抑制的处理

当患者在化疗过程中反复出现3度甚至4度骨髓抑制，或者出现难以纠正的骨髓抑制时。除了需要给予刺激骨髓造血等对症治疗外，还需要根据情况调整化疗药物的剂量或者化疗方案。对于胃癌或结直肠癌术后的常规两药化疗方案SOX和XELOX，第一次减量可以调整为原剂量的75%-80%，第二次剂量可以考虑再次调整为上一次剂量的75%-80%或者改为单药方案。具体如何调整，建议在主管医生的建议下进行。

总的来说，骨髓抑制时化疗后常出现的不良反应。当出现骨髓抑制的时候，不要惊慌，需及时将化验结果发送给主管医生或者到门诊就诊，根据医生建议进行相应处理。切忌自行决定应用升白药物，因为升白药物的过早应用或者不合理应用可能导致再次出现骨髓抑制应用时药效减退，从而影响后续化疗周期的完成。

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