再谈保胆与切胆手术之争（2021版）
（作者：孙岩，男，主任医师，教授，哈尔滨医科大学附属第二医院微创外科）
2021年是保胆派与切胆派在指南或专家共识高度上发生正面激烈碰撞的一年。先是2021年7月，中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会通过了《内镜保胆手术指南（2021版）》，并于8月发表。该指南对保胆手术的术前准备、手术适应证和禁忌证、手术操作要点、术后随访及预防再发等方面进行了详细阐述。紧接着，2021年8月，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会联合通过了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》，该共识中明确指出：坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。两个指南或共识对保胆手术形成了针锋相对的矛盾意见，不仅让广大的患者一头雾水，也让临床医生们无章法可循。那么，我们该如何看待这两个指南或共识呢？我们又将如何选择呢？
先看《内镜保胆手术指南（2021版）》，指南中指出：“胆囊在人体中具有重要的生理功能，胆囊切除术后胆囊功能缺失，有可能导致多种近、远期并发症及不良反应的发生，甚至导致消化道肿瘤发病率升高。更重要的是，受到传统中医理论及中国传统文化的影响，中国很多患者不能接受因罹患胆囊结石、胆囊息肉这样的良性疾病而切除胆囊。”后面这句话可能道出了为什么近年来国外基本不做保胆手术，而中国保胆手术一直还占有一席之地的原因。这里提一下，在国际上，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准，基本上没有争议。近二十年来，国外很少有医疗机构开展保胆手术，即使是国际上发表了一些SCI收录的保胆手术的文章，也基本都是中国人所写。正是由于中国的患者有保留器官的传统观念或者说依从性比较差，自己有保留胆囊的要求，才会产生了一定数量的保胆手术。《内镜保胆手术指南（2021版）》，详细介绍了保胆手术的适应症和禁忌症，这里就不再重述（在我转载的文章中可以找到）。总的来看，指南给出的保胆手术的适应症还是比较宽的。笔者猜想，可能正是因为保胆指南中把保胆手术的适应症放的比较宽，才引来了更多的争议，于是另一派反对保胆的学者们就相应地制定了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》。共识中的原话是：“目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。”可以看出，共识的制定可能存在一定的针对性。
再来看《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》，共识中明确指出：“坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。”查看共识中的理由是由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素。我们查到了共识中给出的保胆术后结石复发率高的文献证据，是一篇2007年由解放军309医院发表的文章，该文章显示的10年复发率为41.46%，这与近期保胆派给出的10年复发率有较大的差距；仔细阅读原文，发现该研究中的病例时间较早，均是于1990年至1998年间行经皮胆囊碎石术的病人，且该研究为回顾性研究，证据质量不高；而说保胆术后的胆囊是胆囊癌的高危因素，共识中又没有给出具体的文献证据支持。因此，此共识中坚决反对保胆取石似乎证据也不充分。
那么问题来了，说了这么多，面对两个不同的态度，我们将如何选择呢？首先，让我们来了解一下胆囊结石形成的原因。其原因比较复杂，一般认为主要是胆汁淤积和胆汁中胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例失调两大方面。可以推断，单纯的取出结石，并不能从根本上去除形成结石的原因。因而，保胆取石后可能面临较高的复发风险，或是需要较长时间的服用预防复发的药物。保胆指南中也推荐了一些中药和西药。保胆学派给出的保胆取石后10年的复发率并不高，这与切胆派给出的数据有较大的差距，但这些也是回顾性分析，证据质量同样也不是很高。因此，目前还没有任何一派学者能够拿出令人信服的确切数据来压倒对方的观点。
综上所述，对于保胆取石手术的效果尚无确切的定论，尚需多中心大规模高质量的前瞻随机对照的临床试验，来进一步准确地评价保胆取石的疗效。而这样的临床试验，由于伦理学上的限制，可能也比较难开展。个人认为，在有确定的结论之前，对保胆取石还是应该采取相对谨慎的态度。因为对于腹腔镜胆囊切除术，已经成为国际上治疗胆囊良性疾病的金标准，有巨大的临床数据作为基础，对其利弊已有比较深刻的了解，而由于保胆手术的占比很小，资料相对较少，对其疗效尚无客观准确的评价。因此，对于大多数患者还是建议对有手术指征的胆囊良性疾病患者采取腹腔镜胆囊切除术。但也不是要全盘否定保胆取石手术，因为从现有的资料来看，尚无保胆手术有显著危害的确切证据。对于有保胆意愿强烈的且符合保胆手术指征的患者，尤其是无症状或症状轻微的患者，应该使其对胆囊切除和保胆取石的利弊有充分的了解，在告知患者腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准，而保胆取石手术的疗效尚无确定评价的前提下，如患者仍能接受保胆的弊端，可以谨慎地开展保胆手术，并进行严格的随访。
另外，值得一提的是《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》中首次提出，只要有胆囊结石，无论是否有症状都是胆囊切除的手术指征，这与我们以往的理念也稍有不同。这种做法是否会使一些胆囊功能尚好而又没有症状的胆囊结石病人为此丢掉了胆囊呢？共识中并没有直接阐述将所有无症状胆囊结石都列为手术指征的原因,但我们发现共识中提到，胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，这可能是对于胆囊良性疾病积极进行胆囊切除的主要原因。
在临床工作中，我们又将如何把握胆囊结石的手术指征呢？对于有症状的胆囊结石应该手术治疗，目前基本没有争议，而对于无症状胆囊结石是否也要进行胆囊切除术呢？笔者综合了多个书籍和共识的意见，个人总结归纳如下：对于无症状胆囊结石，有以下情形者，建议其行腹腔镜胆囊切除术，包括：结石数量多或结石超过2cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；伴有胆囊息肉超过1cm；胆囊壁厚超过3cm；有相关并发症的；具有胆囊癌危险因素的；合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病；胆囊畸形以及不方便定期复查或及时就诊手术的病人。对其他不需要手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状或出现胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术。

（注：本文只代表个人观点，由于此题目本身尚无完全统一的标准，文中观点与一些学者意见不同在所难免；文中观点仅供参考，不作为诊疗意见。）