第三章　中医学发生时期

马克思在其《政治经济学批判》序言中说：“物质生活生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的过程。不是人们的意识决定人们的存在，相反，是人们的社会存在决定人们的意识。”不同历史时期的生活环境和社会生产力状况决定当时人们的意识思维逻辑方法及其文化成果。所以，秉持历史唯物主义态度是正确认识一门文化知识深层次思想内涵及其建构形成过程的基本要求。

同样，要深刻领会产生形成于数千年前的中医学理论思想内涵及其构建形成过程，秉持历史唯物主义态度，遵循各自原真的思维逻辑方法，是一个基本原则。其中首要之义，就是回归历史，容身其中，以古释古，切忌穿越时空，以今释古。换句话说，要正确认知中医学，首先需要将目光投射到其产生形成的原初时代。

以道、气、阴阳、五行、六气等学说为思想灵魂的中医学出现在巫祝医学之后，其大体的发生构建时期，可以从义理逻辑、文献考证、文物考古三个方面来分析。

一门自成系统的文化知识体，由多种知识元素有机结构而成，其建构过程有着严格的内在义理逻辑顺序规律。因此，从一门文化知识所涉及的各个文化要素之间的结构关系角度研究其建构形成过程，不失为一种科学严谨的方法。

《黄帝内经》说，“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事”，中医学荟萃人事、天文、地理等诸多不同来源的知识要素，这些原本互不关联的知识元素，要一步步整合结构起来，形成有机系统的医学文化知识体系，需要经历漫长且复杂曲折的逻辑思维整合及其相应理论实践体系的反复效验。

深入探讨这种逻辑思维路径，及其理论实践构建过程，不仅可以真实再现中医学的原始内涵，还能大体辨析其发生形成的时间历程。

任何具有多元文化要素的知识体系，从其最初萌芽到最终成熟定型，必然要经历相当长时期的文化要素整合。特别是在远古知识匮乏，生产力落后，信息流通迟缓，知识贵族化的文明蒙昧时期，这个过程更为缓慢曲折。

战国秦汉之际，以《黄帝内经》《难经》《神农本草经》以及《伤寒杂病论》等经典为代表的中医理论实践经体系已经系统完善，说明中医学的思维逻辑及其理论实践体系开始发生建构的时间远早于这个时期。

理论源自实践，理论指导实践。一门特定理论知识的形成，总有其特定的实践经验基础，而相应理论正确与否，也首先需要在本来的滋生土壤中作检验。现实之中，只有通过原始实践环境充分验证的理论，树立绝对权威之后，才可能更进一步向纵深领域推演。但这个过程，在远古时代，其速度必然异常缓慢。

道、气、阴阳、五行、六气等学说原本属于宇宙演化哲学范畴，虽然其原初的思辨实践基础包括人类生命在内，但显然其根本目的并不是为阐释人类生命而建立。所以，道、气、阴阳、五行、六气等学说渗透到医学生命学领域，无疑是其应用领域的一次纵深突破。

从这种逻辑判断，道、气、阴阳、五行、六气等学说在融入人体生命学领域之前的数百年乃至上千年时期，已经树立了相当高程度的文化权威性。

一个得到学术界广泛认可的权威学术理论，其应用范围不仅可能突破最初赖以发生形成的实践体系层次，进一步向该领域纵深推进，甚至还会横向向新的非直接关联领域渗透延伸。不过，这种应用范围的夸界突破需要更为漫长的时间。

春秋战国时期，道、气、阴阳、五行、六气等学说不仅成功渗透到医学生命学领域，而且还推衍到与其当初构建形成基础毫无关联的人文社会学领域，形成蔚为壮观的诸子百家天人合一文化。这进一步证明道、气、阴阳、五行、六气等学说，早在春秋战国之前的数百年乃至数千年时期就已经相当权威。

《黄帝内经》《难经》《神农本草经》等是现存最早的以道、气、阴阳、五行、六气等学说为思想灵魂的中医学专著。另据《汉书·艺文志》记载，汉以前还有《黄帝外经》三十七卷等存世。

存世最早的中医学专著冠以神农、黄帝名，其内容也以神农、黄帝之言述说，言下之意，当然是说以道、气、阴阳、五行、六气等学说为思想灵魂的中医学理论实践体系在神农黄帝时期已经开始建构。

不过近现代多认为以道、气、阴阳、五行、六气等学说为思想灵魂的中医学理论体系的最初建构时期不会早于战国秦汉时段。《黄帝内经》《难经》《神农本草经》等之所以冠以黄帝、神农之名，是其时学者为故神其术而刻意托名，亦即《淮南子·修务训》所谓“世俗之人，多尊古而贱今，故为道者必托之于神农、黄帝，而后始能入说”观念的产物。

然而，与近现代学术界观点形成鲜明对比的是，古代学术界普遍认同《黄帝内经》《难经》《神农本草经》等最初确系神农黄帝时代形成的，许多学者甚至认为以道、气、阴阳、五行、六气等学说为思想灵魂的中医学理论体系在神农之前就已经开始构建。如晋代皇甫谧《帝王世纪》说：

伏羲氏仰观象于天，俯观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是造书契以代结绳之政，画八卦以通神明之德，以类万物之情。所以六气、六腑、五脏、五行、阴阳、四时、水火、升降得以有象，百病之理得以有类。乃尝味百药而制九针，以极夭枉焉。炎帝神农氏长于江水，始教天下耕种五谷而食之，以省杀生。尝味草木，宣荣疗疾，救夭伤人命。百姓日用而不知，著《本草》四卷。黄帝使岐伯尝味百草，典医疗疾，今《经方》《本草》之书咸出焉。

伏羲氏所处的确切历史时期，由于缺乏可靠文献文物史料证据，学术界至今争论不休。但《周易·系辞》“包羲氏没，神农氏作”，“神农氏没，黄帝、尧、舜作”的观点基本上得到后世普遍认可。按此说，伏羲氏起码要早于黄帝两个氏族时代。

夏朝有史五百年左右，商朝有史七百年左右，周朝有史八百年左右，所以保守类推，从伏羲到黄帝之间的两个氏族时期间隔，相距一千年以上。黄帝所处时期，史学界比较一致的观点是距今约五千多年。据此估算，伏羲氏时期最晚也应该在距今六千年之前。

所以，按皇甫谧等的观点，以道、气、阴阳、五行、六气等学说为思想灵魂的中医学理论框架结构，开始建构于距今六千年之前的伏羲氏时代。中医临床药物学最早总结于神农氏时代。到距今五千年左右的黄帝时代，中医学从形而上的思想理论体系，到形而下的临床实践体系，都已基本成型。刘完素《素问玄机原病式》“夫医教者，源自伏羲，流于神农，注于黄帝”之说，是传统主流看法。

《周礼》荟萃了先秦时代政治、经济、文化、风俗、礼法等诸多制度，其中也有许多涉及医事文化。从这些资料看，周代不仅有统一的医疗管理部门、药物配备机构、临床医院，而且还有有严格的医疗分科制度、医学技术职称等级，以及严格的职业能力考核制度。

如《周礼·天官冢宰》记载周朝主管医疗的最高官职叫“医师”，下设“上士”、“下士”、“府”、“史”、“徒”等职能部门。医疗从业人员又有“食医”、“疾医”、“疡医”、“兽医”等科别之分。

“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。凡邦之有疾病者，疕疡者造焉，则使医分而治之。岁终，则稽其医事，以制其食。”医师总管医药行政，并在年终对各类医生进行职业能力考核以增减俸禄。考核的标准是“十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。

类似《周礼·天官冢宰》这样的医事考核标准在《难经》等先秦医学文献中同样出现。如《难经·十三难》说：“《经》言：知一为下工，知二为中工，知三为上工。上工者十全九，中工者十全七，下工者十全六。”

从社会管理学角度看，任何制度都是基于特定现实制定的，针对性、适应性、合理性是各种社会制度赖以制订，并得以能够实际执行的先决条件，医事制度自然也不能例外。

按《周礼》《难经》等文献，距今三千年前，临床有效率低于百分之六十的医生就是下工，只有疗效达到百分之九十以上者才可评为上工。可试想三千年之后的今天，临床上年诊疗有效率达到百分之八九十以上的医生又有多少？

先秦时代这些医事制度只能从一个侧面说明，中医学肯定有着明显久远于信史年代的辉煌。

再从临床医学看，外科学不仅需要先进的医疗器械，娴熟的操作技术，同时还需要相当发达的术后内科治疗保障，否则手术很难最终成功。所以一个时代外科学的水平状况往往能够反映当时整个医学文化的发达程度。

文献记载，早在先秦两汉，甚或三皇时期，中华先民已经具备高超的外科治疗水平。

如《史记·扁鹊仓公列传》说：“上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴酒，镵石挢引，案抏毒熨，一拨见病之应，因五脏之输，乃割皮解肌，诀脉结筋，搦髓脑，揲荒爪幕，湔浣肠胃，漱涤五脏，练精易形。”

再如《三国志·华佗传》说：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，便饮其麻沸散，须臾便如醉死无所知，因破取。病若在肠中，便断肠湔洗，缝腹膏摩，四五日差，不痛，人亦不自寤，一月之间，即平复矣。”

俞跗相传是黄帝医臣，距今约五千多年，除司马迁之外，汉代著名文史学家韩婴、刘向等都曾传述过其外科医事。如韩婴《韩诗外传》说：“中古之为医者，曰俞跗。俞跗之为医也，榒木为脑，芷草为躯，吹窍定脑，死者更生。”华佗是三国时代著名医学家，距今约一千八百多年。

司马迁、陈寿等关于俞跗、华佗的记载也许不无夸张之处，但作为经过严格筛选的史学素材，绝非空穴来风。

在距今一千八百多年前，乃至距今五千多年前的三皇时期，中医学已经能够“割皮解肌，诀脉结筋，搦髓脑，揲荒爪幕，湔浣肠胃，漱涤五脏”，“缝腹膏摩”，并能够使外科切口损伤在一月之间“即行平复”，足见当时医疗技术水平的发达。

在史学研究上，近代著名学者王国维《古史新证》曾经提出以“地下之新材料”与“纸上之材料”相印证的著名二重证据研究法：“吾辈生于今日，幸于纸上之材料外，更得地下之新材料。由此种材料，我辈固得据以补正纸上之材料，亦得证明古书之某部分全为实录，即百家不雅训之言，亦不无表示一面之事实。此二重证据法惟在今日始得为之。”

天地自然界以及人类社会每时每刻都在不断发生形成新的事物，但被人类一五一十详细记载下来的却寥寥无几。有些事物即便当时记录下来，但也可能因为各种变故而再次亡佚丢失。而相关事物的物化证据不仅数量更加稀少，要保存下来难度更大，因为同文献史料流传一样，固化的文物也随着时间的迁延，亡佚毁坏程度会越严重。

王国维显然意识到胶柱于二重证据法的弊端，所以《古史新证》最后还特别提醒：“虽古书之未得证明者，不能加以否定”，“经典所记上古之事，今日虽有未得二重证明者，固未可以完全抹杀也。”

也就是说，古书所载上古史事，得到“地下之新材料”证明者，我们当然应该承认；没有得到“地下之新材料”证明的，也不能贸然抹杀否定。

确实，在史学研究中，寻求文物考据支持，虽然理论上非常理想，可现实的难度几可比肩大海捞针。如果简单苛责于于这种考证方法，大概三千年以前，包括中国在内的世界各民族国家，都几无确切历史文化踪迹可言，特别是上古史问题更大，中医学尤是如此。

但话说回来，二重证据法确实有其他方法难以替代的考据学价值。因为地下出土文物作为一种固化在特定历史时期的物证，一旦得到考古确认，其所携带的文化信息是非常可靠的。所以某一历史事件得到相应文物资证，其可信性几乎是百分之百的。

按《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《帝王世纪》，以及《周礼》《史记》《三国志》等说，以道、气、阴阳、五行、六气学说为思想灵魂的中医学理当具有辉煌悠久的历史。

不过文献作为一种纸上信息，其可信度常被近人强烈怀疑。特别是现存涉及三代以前的文献，由于大多是春秋战国及其以后时期的翻译、辑佚、传述等，所以争议更多。为此，如果“秉持二重证据法”，就能够从“地下之新材料”获得相关证据支持，那么这些纸上信息的可信性将会显著提高。

非常幸运的是，近代以来，考古学家陆续发现了一些带有远古时期先民医事信息的珍贵实物资料。虽然目前还很少，不过从中已经可以整理出一些非常有价值的医学信息。这里以考古学发现的开颅术标本为例，来窥视远古时期中华先民的医学水平。

1995 年，山东省广饶县傅家村发现大汶口文化墓葬400 余座，其中392 号墓位于发掘墓葬区中部，该墓葬为长方形坚穴土炕墓，葬具为一棺，葬式为仰身直肢葬，葬人为一成年男性，年龄在35～45岁之间。根据碳十四年代数据分析，该墓属于大汶口文化中期，距今5000年以上，大体相当于神农黄帝时期。

傅家村大汶口文化墓葬一次出土的墓葬人体骨骼标本数量庞大，所以当时工作人员并没有一一仔细清理，只对其做简单标记后封存在淄博临淄一仓库中。

2001年3月，中国社会科学院考古研究所有关专家受山东省文物考古研究所邀请来整理、鉴定广饶傅家村大汶口文化遗址人骨标本。

在这次详细的专业清理研究中，工作人员意外发现392号墓的墓主人颅骨右侧顶骨靠后部有一个直径为31mm×25mm的圆形缺损（图1）。这一发现立即引起研究人员及有关部门的高度重视，为此山东省文物管理部门多次专门组织考古学、人类学，以及医学界著名专家，对这个颅骨圆形缺损从多个不同角度进行检查分析研究。

结果显示，该颅骨圆形缺口肉眼观边缘断面光滑均匀，微观影像学显示其颅骨内板和外板已经很好融合。专家据此认定该颅骨圆形缺损是手术创伤后骨组织修复的结果，当时手术非常成功，术后病人至少存活了两三年以上。

山东广饶县傅家村392号墓主人的颅骨手术是中国目前所见开颅手术中最早的成功案例。在此之前，我国考古学者还在青海民和、大通，以及河南安阳、黑龙江泰来等地出土的多例颅骨标本上发现了距今三千年以前类似颅脑手术的成功案例。

如青海民和县阳山墓地70号墓发现一具距今四千年前的成年男性，其头骨顶部有一略呈钝三角形的大孔，其最大矢向径和横径约为42mm×33mm，孔创缘已钝化并生出许多小尖刺状骨赘，孔周围还可观察到宽约8mm的刮削面，其表面也已钝化，并呈“晕圈”状向创缘方向逐渐变薄。

此外，该头骨上还有两处因生前遭受某种器具打击而留下的骨折凹陷。考古学家认为，该男子可能由于两次重击造成颅骨骨折并导致颅内炎症，所以当时医生在其头顶处实施了一次钝三角形大孔开颅手术，从开孔的创缘生出骨刺及“晕圈”状刮削面已显模糊看，术后病人依然存活了一年以上。

在已经发现的远古颅骨手术中，难度系数最高的数青海大通小孙家寨墓葬主人的开颅手术。在这位三千年前的中年男子头骨上，开孔差不多横贯整个脑颅，从左至右直线距离达115mm，前缘横弧长度约155mm，最宽处约30mm。研究显示，该颅骨开口创缘已钝化并伴有发育程度不等的再生骨赘，说明手术后该男子依然存活了一年以上。更有意思的是，该男子颅骨创缘左右和前后骨赘再生情况存在着明显差异。据此推测该男子颅骨创口左右和前后的手术时间可能有过间隔，说明当时曾不止一次对病人实施手术。

众所周知，开颅手术即使在科学技术高度发达的今天也非易事。这不仅因为开颅手术技术难度非常大、危险性非常高。更为关键的是，开颅手术术前术后还必须要有系统有效的内科治疗来作后盾。如术前镇痛麻醉、术后感染预防、恢复期伤口治疗等都必须得到内科全程参与。

可以想象，如果当时没有发达的内科医学理论实践支持，类似开颅术这样高度复杂的医疗行为根本无法进行。

从距今五千多年前的山东广饶县傅家村墓葬开颅手术墓主，到距今四千年左右青海民和县阳山墓墓葬内的开颅手术墓主，再到距今三千年前青海大通小孙家寨墓葬主人开颅术。这一系列成功的颅脑手术案例证明，早在三代乃至五帝时期，中华民族已经有今人难以想象的相当高程度的内外科理论实践水平。

这进一步证明，早在三代以前开始形成《神农本草经》《黄帝内经》《黄帝外经》《难经》等中医学经典是完全可能的。

当然，认可《神农本草经》《黄帝内经》《难经》等最早开始构建于神农黄帝时期，不等于说今天看到的《神农本草经》《黄帝内经》《难经》等就是神农黄帝时期的原著。因为这些文献在文字及语法风格上显然不会早于战国时期，其庞杂不一的思想观点也说明它们不是出自一人之手。

其实出现这种情况并不难理解，因为医学作为一门伴随人类智慧创造史的，日积月累渐进发展的学科，历朝历代对其理论思想及其实践方法体系进行不断补充修正是必然的。