2009-2012年北京市2118例发育性髋关节发育不良筛查工作中体格检查的可靠性分析北京儿童医院骨科曹隽

曹隽，孙琳，高荣轩，胡楠，孙保胜，陈雪辉

[摘要]目的：探讨体格检查在DDH筛查工作中作为诊断依据的可靠度。方法：回顾性分析2118例就诊于北京儿童医院DDH筛查门诊的患者，所有患者经过病史采集，体格检查以及影像学检查后做出诊断，分析病史体格检查、病史各高危因素与阳性诊断结果之间的差异，评估其作为转诊依据是否可靠。结果：2118例患者根据年龄分为小于6月组，共确诊DDH126例；6个月至1岁组，确诊DDH50例；大于1岁组，确诊DDH10例。体格检查最常见的为双下肢皮纹不对称，其次依次为双髋外展不对称、双髋外展受限、双下肢不等长、髋关节外展弹响。三个年龄组中，体格检查阳性与最终确诊DDH之间存在一致性，其结果有统计学意义（p<0.05）；存在异常胎产位、阳性家族史和异常新生儿喂养史等高危因素也与确诊DDH存在统计学差异（p<0.05）。结论：体格检查作为DDH筛查工作中的诊断依据是可靠地，但最终诊断需要根据患者病史、体格检查、影像学检查结果综合判断。

关键词：发育性髋关节脱位；B超；体格检查

The reliability study ofphysical examination in DDH screening

——summary of 2118 screening cases in Beijing children hospital, 2009-2012

[Abstract]Purpose: To Investigate the reliability of the physical examination as a diagnostic tool in DDH screening.Method:2118 DDH screening outpatient cases were retrospective analysised: after physical examination, according to age, ultrasound, X-rays were used to helping make diagnosis based on the results of physical examination and imaging examinations. The differences between physical examination and the final diagnosis were analysis to assess the reliability of PE. Result:2118 patients were divided into 3 groups according to age: less than 6 months group, 126 DDH cases were diagnosed; 6 months to 1 year old group, 50DDH cases; older than 1-year group, 10 DDH cases. The most common physical examination including asymmetric lower limbs striae, followed by 10° or greater difference in side-to-side abduction, symmetric abduction of less than 60°,asymmetric leg length,ortolani sign positive. There are statistical difference of PE result according to whether DDH diagnosis is. Conclusion: Physical examination is a relatively reliable in DDH screening, but doctors shoud make a comprehensive judgments based on patient history, physical examination and imaging result.

Key word: develop dysplasia of the hip; ultrasound; physical examination

发育性髋关节发育不良（Development dysplasia of hip，DDH）是小儿骨科最常见的疾病之一，其发病率因地区、检查手段、诊断标准等因素差异较大，我国有报道新生儿DDH超声普查的检出率为3.37‰[1]。DDH是由于髋关节发育不正常引起，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节脱位。延误诊治的髋关节发育不良患者成年后，其髋关节畸形会造成不同程度的关节功能丧失，同时其伴发的退行性髋关节炎也引起关节持续疼痛，严重降低了患者的生活能力和生活质量，给患者个人、家庭和社会造成了沉重负担。但DDH如果能够早期发现，其治疗方法常可以应用Pavlik吊带、支具或麻醉下复位后石膏固定等非手术方法治疗 [2,3]。而且疾病发现越早，其预后效果越好，治疗成本也越低。因此，对此病的治疗焦点就集中在如何能够在早期筛查确诊，以便及时给予相应治疗上来。

在欧美大多数发达国家，婴幼儿髋脱位筛查已成为了妇儿保健的常规工作之一。我国在这方面开展较晚，但自2009年北京市也在充分筹划和培训相关人员后，在所有社区妇幼保健中心开展了婴幼儿的髋脱位筛查工作。由于社区妇幼保健中心的筛查手段受条件限制，主要依靠体格检查来发现可疑病例，再将可疑病例转入专科医院进行进一步诊治。因此社区妇幼保健中心在第一次筛查中通过体格检查更准确的发现可疑病例避免漏诊，对于整个筛查工作效果都有着重要的意义。

本文总结了近4年筛查工作的数据，分析体格检查和病史等因素与最终确诊DDH之间的关联，从而探讨这些因素作为转诊依据是否可靠。从而为在筛查工作中改进转诊因素提供依据，以期降低筛查漏诊、提高工作效率。

资料与方法

本研究回顾性分析了自2009年6月至2012年底经各社区妇幼保健中心转诊后所有就诊于我院发育性髋脱位筛查门诊的患者。纳入标准包括：1.经过社区医院就诊，因怀疑可疑DDH转诊来我院并携带转诊单 2就诊前未经治疗 3患儿为北京市常住人口能够定期随访观察。排除标准包括:1.无社区妇幼保健中心转诊单2.病理性髋关节脱位3.合并多关节挛缩、Down’s综合征等综合征型髋关节脱位。符合纳入标准病例包括共2118例。其中男性746例，女性1372例。首次就诊年龄平均132天(4.4个月)。平均随访时间为141天（4.7月）。所有患者通过病史信息、体格检查、影像学检查进行诊断。

采集的患者病史信息包括：1.一般信息（包括居住地、父母年龄、民族）；2.分娩史（顺产或是剖宫产、是否顺产臀位产、是否出生缺氧）；3.阳性家族史；4.异常喂养史（是否存在绑腿病史等高危因素）。体格检查阳性体征包括:1.双下肢皮纹不对称（臀纹或腹股沟皮纹）；2.双下肢不等长（Galeazzi征阳性）；3.双侧髋关节外展受限，最大外展小于60度；4.双髋外展不对称，两侧髋关节外展差异>20度；5.ortolani征阳性）。影像学检查包括B超与X光检查，小于6个月婴幼儿行B超检查（Graf法或Harcke法）；大于6个月行髋关节X光检查。由于Graf法与Harcke法B超以及X光检查方法无统一的分型结果。故阳性诊断包括：1髋关节发育不良；2髋关节半脱位；3髋关节脱位。

确诊DDH的婴幼儿根据其年龄立即给予治疗：小于6个月采用Pavlik吊带治疗；6个月至1岁的髋臼发育不良采用支具治疗，6个月至2岁的髋关节脱位患者应用麻醉下复位并石膏固定；大于2岁根据脱位情况手术切开复位。所有患者在治疗期间复查影像学检查评估治疗效果，治愈后每年在门诊复查直至5岁。

根据就诊婴幼儿年龄，分为小于6个月组、6个月至1岁组和大于1岁组。统计各组确诊DDH例数、各阳性体格检查例数与各高危因素例数。采用SPSS 21.0软件包,采用Kappa检验比较阳性体格检查与确诊结果之间一致性，采用卡方检验比较各高危因素与确诊DDH的关联 ,p<0.05为差异有统计学意义。

结果

2009年6月至2012年底就诊于我院髋脱位筛查门诊共2118例婴幼儿，小于6个月的共有1652例，大于6个月小于1岁的361例，大于1岁的婴幼儿105例。

小于6个月组的婴幼儿有1627例行B超检查（25例未做B超检查患者均已在外院行B超检查），平均行B超检查的年龄为96.1天。共发现126例（7.62%，126/1652）异常，其中男性26例，女性100例。包括髋臼发育不良112例（6.78%，112/1652）；髋关节半脱位6例（0.003%，6/1652），其中1例同时合并对侧髋臼发育不良；髋关节脱位8例（0.48%，8/1652），均为女性。所有髋关节半脱位和脱位患者经过体格检查及佩戴Pavlik吊带后复查B超证实均可复位。

6个月至1岁的婴幼儿361例均行X光检查，共发现50例（13.8%，50/361）异常，其中男性10例,女性40例。包括髋臼发育不良38例（10.5%，38/361）；髋关节半脱位6例，男性1例，女性5例；髋关节脱位6例，男性1例，女性5例。3例全脱位患者存在内收肌紧张阻碍复位。

大于1岁的幼儿共105例均行X光检查，共发现10例（9.5%，10/105）异常，其中男性1例，女性9例。包括髋臼发育不良6例，男性1例，女性5例。髋关节半脱位1例，女性。髋关节脱位3例，均为女性。2例髋关节脱位患者均存在内收肌紧张阻碍复位。

小于6个月组体格检查异常最常见的为双下肢皮纹不对称（1573例），其后依次为双髋外展不对称（241例）、双髋外展受限（58例）、双下肢不等长（18例）、髋关节外展弹响（8例）。6个月至1岁组体格检查异常最常见为双下肢皮纹不对称（307例），其后依次为双髋外展不对称（21例）、双髋外展受限（25例）、双下肢不等长（54例）、髋关节外展弹响（3例）。大于1岁体格检查异常最常见为双下肢皮纹不对称（22例）、双髋外展受限（4例），双髋外展不对称（13例），双下肢不等长（12例）、髋关节外展弹响（1例）（详见表二）。小于6个月组、6个月至1岁组与大于一岁组体格检查与确诊结果均有统计学差异（p<0.05）（详见表一、二、三）。

婴幼儿期绑腿习惯、家族史与臀位产三种高危因素与患病均存在关联（p<0.05）。详见表三。

讨论

DDH的早期诊断对于预后影响很大[2,3]：6个月内发现的髋关节发育异常，由于软组织较松弛，仅需佩戴支具保持髋关节同心圆复位并稳定住，婴幼儿自身的塑形能力即可矫正髋关节畸形。而当发现时间在6个月以上时，由于软组织挛缩、以及髋臼和股骨头出现骨性畸形，单纯闭合复位的成功率亦有所下降，部分患者需行内收肌甚至髂腰肌松解以协助股骨头复位。此外，由于婴儿年龄增大，软质吊带也难以保持髋关节稳定，常需要支具或石膏固定髋关节，这有造成石膏压伤和拆除石膏后髋关节僵硬（经锻炼大多能够恢复）的可能。而1岁以上发现的DDH，部分患者由于骨性畸形较严重，需要切开复位治疗。手术治疗不可避免的带来后期髋关节功能受限和骨关节炎的发生率提高，影响患者的生活质量[4]。部分患者甚至需要行髋关节置换，给患者本人、家庭和整个社会带来沉重的负担。因此，早期诊断DDH并给与相应的治疗，预防后期并发症出现，有着巨大的现实意义和社会效益。

影像学检查结果是确诊DDH的重要参考依据。X光检查是DDH重要的影像学检查手段，但由于婴幼儿股骨头未骨化，故应用X光难以在4至6个月前诊断DDH。而超声对于股骨头未骨化的软骨和髋臼软骨的辨别效果较好，且超声检查没有辐射，因此广泛应用在6个月内婴幼儿DDH筛查工作中。本研究中6个月内婴幼儿查体后均行超声检查以进一步明确诊断。另有25例患者未在我院行B超检查，但已在北京积水潭医院行相关检查，由于我院与北京积水潭医院均为北京市髋关节筛查工作的指定医院，故这批患者未再复查我院B超。本研究中三个年龄组中小于6个月组患者数量最多，这个年龄段的患者也正是DDH筛查工作中最重要的目标人群，这是因为小于6个月DDH婴幼儿的治疗是真正意义上的早发现、早治疗。

体格检查是DDH筛查首先做的检查，也是基层妇幼保健中心的唯一检查手段。自2009年北京市开展DDH筛查工作，各妇幼保健院统一发放了DDH可疑病例转诊单，其中列出了5项体格检查异常转诊原因：1双下肢皮纹不对称；2双下肢不等长；3双髋外展受限；4双髋外展不对称；5外展试验阳性。其中双下肢臀部、腹股沟皮纹不对称是患者常见就诊原因和体格检查最常见的体征，从结果看其灵敏度高，所有确诊DDH的患儿均存在此体征。DDH筛查工作的首要目标是降低漏诊，故此体征作为社区医院转诊指标是可靠的。故但其特异度不高，明确诊断还有赖于进一步的影像学检查。

除双下肢皮纹不对称外，双髋外展不对称、双髋外展受限、双下肢不等长多见。少数患者存在髋关节外展弹响（Ortolani征阳性）。以上检查的特异度较高，尤其在1岁以上的患者中更加明显，但这些检查的灵敏度不高，易造成漏诊，这在小于6个月组的病人中尤其明显，6个月至1岁组次之。而1岁以上组除下肢皮纹不对称以外的体格检查结果灵敏度与特异度均较高，这是由于大年龄患儿由于髋臼、股骨头畸形较重，畸形常已有临床表现，各体格检查容易检查出。但此时发现为时已晚，治疗也常需要采用麻醉下复位石膏固定甚至手术治疗。

需要指出的是，影像学虽然被认为是确诊DDH的重要指标，但有时也需要患者多次随诊复查。这在小于30天新生儿中更为明显[6,7,8]。在新生儿期，髋臼发育是一个自我所行塑性改善的过程，单纯的髋臼发育不良有自愈的可能。笔者也在临床上观察到1、2周的新生儿体格检查正常，行B超检查发现髋臼发育欠佳，未予干预并在2至3周后再复查B超发现髋臼已发育正常。因此，临床医生应该根据患者病史，高危因素，体格检查结果与辅助检查结果综合进行判断。笔者在筛查工作中的经验是：1个月以内新生儿诊断依据不明确时可暂不下定论，让患者3至4周后复查，届时再根据体格检查和B超结果综合判断病情。这样能够尽量减少假阳性诊断，减少不必要的治疗。

我国北方地区农村落后地区存在的给婴幼儿绑腿并认为此方法能使幼儿长大后腿型直的观点无疑是错误的，其更严重的后果是早期固定髋关节内收位可能造成并加重髋臼发育不良。此不良喂养习惯也应纳入DDH筛查工作转诊因素。此外，阳性家族史与臀位生产病史等高危因素也应引起DDH筛查工作人员的重视。orthopedics

总之，DDH早期筛查、早期诊断并治疗对于改善远期预后有重要作用。筛查工作中体格检查各项阳性结果其作为转诊指标是可靠地，能够避免漏诊，但也要考虑病史因素。而DDH的确诊还有赖于影像学检查和定期的随诊。

参考引文

1. 1.        陈博昌，杨杰，吴虹，等.新生儿发育性髋关节异常的超声波诊断. 中华小儿外科杂志，2007,28（11）：590-593

2. 2.        Jones D. Neonatal detection of development dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:943–945.

3. 3.         Eastwood DM. Neonatal hip screening. Lancet. 2003;361:595–597. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12519-6.

4. 4.        Angliss R, Fujii G, Pickvance E, Wainwright AM, Benson MKD. Surgical treatment of late developmental displacement of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:384–94. doi: 10.1302/0301-620X.87B3.15247.

5. 5.         Weinstein SL, Mubarak SJ, Wenger DR. Developmental hip dysplasia and dislocation: part II. Instr Course Lect. 2004;53:531–542.

6. 6.        Rafique A, Set P, Berman L. Late presentation of developmental dysplasia of the hip following normal ultrasound examination. ClinRadiol. 2007;62:181–184. doi: 10.1016/j.crad.2006.08.009.

7. 7.        Gwynne Jones DP, Dunbar JD, Theis JC. Late presenting dislocation of sonographically stable hips. J PediatrOrthop B. 2006;15:257–261.

8. 8.        Meghan Imrie, Vanessa Scout, Philip Stearns. Is ultrasound screening for DDH in babies born breech sufficient? J Child Orthop. 2010 February; 4(1): 3–8.

双下肢皮纹不对称

双下肢不等长

双髋外展受限

双髋外展不对称

外展试验阳性

灵敏度

100%

11.90%

20.60%

20.60%

6.30%

特异度

3.60%

99.80%

97.90%

85.70%

100%

误诊率

96.40%

0.20%

2.10%

14.30%

0%

漏诊率

0%

88.10%

79.40%

79.40%

93.70%

Kappa值

0.01

0.19

0.25

0.05

0.11

p值

0.03

<0.01

<0.01

<0.05

<0.01

表一 小于6个月组体格检查与确诊结果一致性 

双下肢皮纹不对称

双下肢不等长

双髋外展受限

双髋外展不对称

外展试验阳性

灵敏度

100%

28.00%

84%

72%

6%

特异度

17.40%

97.70%

98.70%

94.20%

100%

误诊率

82.60%

2.30%

1.30%

5.80%

0%

漏诊率

0%

72.00%

58%

28%

94%

Kappa值

0.06

0.34

0.52

0.64

0.1

p值

<0.01

<0.01

<0.01

<0.01

<0.01

表二 6个月至1岁组体格检查与确诊结果一致性 

双下肢皮纹不对称

双下肢不等长

双髋外展受限

双髋外展不对称

外展试验阳性

灵敏度

100%

40.00%

100%

100%

10%

特异度

87.40%

100.00%

96.80%

97.90%

100%

误诊率

12.60%

0.00%

3.20%

2.10%

0%

漏诊率

0%

60.00%

0

0%

90%

Kappa值

0.57

0.55

0.85

0.9

0.17

p值

<0.01

<0.01

<0.01

<0.01

<0.01

表三 1岁以上组体格检查与确诊结果一致性  

新生儿绑腿病史

顺产臀位产

阳性家族史

确诊DDH

44

31

13

正常

3

6

0

p值

<0.01

<0.01

<0.01

表四 各高危因素与确诊DDH的关联