背景和目的:解剖部位和超声引导下隐

背景和目的:解剖部位和超声引导下隐神经阻滞所需局部麻醉药的剂量在文献中不尽相同。本研究的目的是检验超声引导下隐神经和股内侧肌神经注射低剂量局麻药这两个不同方法的效果。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

材料与方法:招募48个行骨外科手术的患者，随机分为两组;内收肌管远端组(DAC):超声引导下注射5ml局麻药于内收肌管裂孔远端。内收肌管组(AC):超声引导下注射5ml局麻药于内收肌管内。注射局麻药后,间隔5分钟监测隐神经和股内侧肌神经在缝匠肌分支的阻滞进程，持续15分钟。

结果:每组22名患者完成了这项研究。完全的隐神经阻滞在AC组为55%，DAC组为59%(P = 0.88)。15分钟时股内侧肌力减弱的患者在AC组为36%，显著高于DAC组(0/22),(P = 0.021)。

结论:低剂量局麻药注射在内收肌管或其裂孔远端均能产生适度成功的隐神经阻滞，而只有在内收肌管注射才可能产生股内侧肌运动阻滞。

引言

成功阻滞隐神经对下肢手术十分重要，尤其是联合其他周围神经阻滞。隐神经可以通过各种解剖学位置被阻滞：膝以上,膝水平,膝以下或略高于内踝。已有研究表明，在膝水平或膝以上阻滞隐神经，比传统的膝以下阻滞方法能提供更加可靠的阻滞效果。最近，一些已出版的研究提出了超声识别隐神经，然而，能直观看到隐神经的精确解剖位置和阻滞所需局麻药的剂量在这些研究中不尽相同。大多数研究局麻药剂量采用7-15ml。除此之外，不同解剖水平隐神经阻滞在股内侧肌的效果没有被完全的描述。

因此，本实验的目的在于比较两种不同方法超声引导下低剂量局麻药隐神经阻滞的效果和对股内侧肌功能的影响。一种注射在股内收肌管远端，另一种注射在裂孔远端。

材料与方法

经伦理委员会批准后，身体质量指数(BMI)< 30 kg / m2，行骨科手术(膝盖关节镜检查和踝骨折修复)的患者被招募进研究中。18岁以下或85岁以上的,对局麻药过敏,出血性疾病,格拉斯哥昏迷评分<15，孕妇，神经系统疾病的患者被排除。

签署知情同意书后,患者被随机分为两组:股内收肌管组(AC):超声引导下在内收肌管远端平行股动脉阻滞隐神经（图1）。股内收肌管远端组(DAC):超声引导下在缝匠肌和股动脉之间股内收肌管裂孔远端阻滞隐神经（图2）。

随机化是由计算机生成的随机序列在事先准备的不透明信封里来实现的(www.randomizer.org)。感觉和运动阻滞的评估是由不知道阻滞方式的麻醉师执行。

采用标准监测(脉搏血氧,心电图和无创动脉血压),病人预先静脉给予咪达唑仑(0.03mg/kg)。2%洗必泰+70%异丙醇消毒大腿远端2/3前面和内侧的皮肤，传感器用无菌保护套包裹。内收肌管的所有解剖结构通过便携式超声仪和5-12赫兹的线性探针可视化。每组注射1.5%利多卡因+5ug/ml肾上腺素。注射局麻药后，每隔5分钟在隐神经和股内侧神经在缝匠肌分支处监测阻滞进程，持续15分钟。

感觉阻滞得分为0 =没有感觉阻滞,1 =部分区域感觉减退,2 =测试的整个解剖局域感觉阻滞。我们考虑
如果完全没有针刺感觉的成功隐神经阻滞在两个不同的解剖部位(内踝近端和胫骨结节下方，最高得分4。

股内侧肌收缩的力量在膝关节伸展20°时检测，同时检测者在大腿内侧检测肌肉的收缩。股内侧肌减弱根据以下评分:0 =没有运动阻滞,1 =部分运动阻滞(膝关节伸展20°),2 =完成运动阻滞(膝盖无法伸展20°)。在任何情况下，阻滞15分钟后，通常采用辅助超声引导下坐骨神经阻滞和喉罩通气全身麻醉。

本研究的主要目的是隐神经阻滞15分钟后感觉阻滞完全的百分比。次要目的是阻滞15分钟后完全或部分运动阻滞的百分比。不同时间点隐神经感觉完全阻滞的百分比被检测。同时记录了误入血管穿刺、感觉异常和潜在的神经并发症的发生率。

统计分析

隐神经阻滞不同技术的效果取决于技术的类型和使用局麻药的剂量。本文章中成功率差别很大：缝匠肌和股内侧肌周围的方法成功率为80%，,膝以下阻滞为40%，超声引导膝以上不同解剖部位阻滞为77%到100%。此外,先前没有关于内收肌管内和远端注射5ml局麻药阻滞隐神经效果的研究。使用超声引导下内收肌管裂孔远端隐神经阻滞前瞻性研究的数据(10例)，我们观察到15分钟时隐神经感觉完全阻滞的平均成功率为50%。每组21例样本量检测到成功率增加，DAC组50%，AC组90%,β误差20%，α误差5%。因允许患者违反协议和资料的变动，最终招募了48为患者。

卡方检验耶茨校正非参数数据(成功率,患者股内侧肌力减弱的比率)和参数数据(病人的体重和年龄)为自变量进行t检验。连续数据作为平均值(SD)和分类数据n(%)。P < 0.05具有统计学意义。

结果

2个AC组和2个DAC组的患者被排除，因为局麻药未能成功扩散至目标解剖区域。剩余44位患者的统计学资料见表1。

股内收肌管内和远端注射局麻药隐神经感觉完全阻滞（感觉评分4/4）的比率分别为12/22（55%）,13/22（59%），P=0.88。AC组5/22，DAC组6/22的患者感觉评分为3/4，P=0.88。AC组5/22,DAC组3/22患者感觉评分2/4，P=0.91。两组均没有患者感觉评分为1/4和0/4。患者每个时间间隔隐神经感觉完全阻滞的百分比的统计学比较见表2。

15分钟时股内侧肌神经完全阻滞在两种方法中均未出现。15分钟时股内侧肌力减弱的比例在AC组为8/22（36.3%），远远大于DAC组0/22,P=0.021。表3

两组误入血管穿刺的发生率没有统计学差异（DAC组有1例）。没有观察到局麻药中毒症状。AC组有3例短暂感觉异常，DAC组1例。一周后，两组均没有出现麻醉相关的神经并发症。

讨论

超声引导下外周神经阻滞越来越流行，尽管超声引导增加了人们对邻近膝关节隐神经阻滞的兴趣，但是目前为止，仅有为数不多的研究细节地描述了超声引导下隐神经阻滞。局麻药用量，解剖结构和隐神经阻滞的成功率在这些研究中明显不同。在一项研究中，低剂量左布比卡因2.5mg/ml注射在缝匠肌和股薄肌肌腱之间的成功率为92%（13/14）；局麻药的剂量不是保持不变的，而是5-7ml。在我们的研究中，局麻药的剂量可能不足以完全扩散至隐神经周围。在内收肌管内，隐神经解剖结构的变异性和血管鞘都可能导致局麻药不能完全扩散至隐神经，解释了适度的阻滞成功率。另外，大量患者感觉评分为3/4，没有患者感觉评分为1/4和0/4。总量仅有75mg的利多卡因也可能是导致这个结果的因素。

股内侧肌是参与膝关节伸展的股四头肌之一，参与膝关节的稳定和10-20°的伸展。因此，在本研究中，我们认为患者膝关节伸展20°减弱时认为有股内侧肌神经阻滞。

先前的研究使用MRI显示内收肌管内注射30ml局麻药可填满整个内收肌管。此外，Jæger等的研究中显示，内收肌管内注射局麻药，8%的患者股四头肌肌力减弱。作者观察到股四头肌肌力有延迟和短暂反应。这个结果可以通过大剂量的局麻药能向内收肌管外的股神经运动纤维扩散来解释。在这些研究中，一种手持的测力器用来测量股四头肌肌力。尽管这个方法能测量股四头肌肌力，但不能单独测量每块肌肉的功能。此外，持续的内收肌管阻滞导致股四头肌肌力减弱，说明内收肌管持续注射局麻药能逆行蔓延至股神经，可能导致股四头肌减弱。最近，Kim等提出，内收肌管阻滞比股神经阻滞6-8h后表现出早期的股四头肌肌力减退。然而在本研究中，测力器检测的是股四头肌而不是股内侧肌。

在本研究中，股内侧肌肌力的测量我们采用的是日常临床检测中最常用的手工测量方法，尽管存在一定局限性。我们特别检测了股内侧肌运动功能，在局麻药注射15分钟后马上检测，我们认为股内侧肌运动功能减弱是股内侧肌神经阻滞的结果而不是内收肌管内局麻药扩散至股神经分支的结果。

解剖学上，隐神经和股内侧肌神经都是股神经后从的分支，他们在内收肌管伴行于股动脉外侧。供应股内侧肌的神经是双倍的，上1/3肌肉是由与股中间肌联系紧密的单独的神经供应，中间和下1/3肌肉接受共同的神经分支。股内侧肌神经主要穿过股内侧肌，与穿过股动脉前方的隐神经靠近到血管鞘中间。在本研究中，当局麻药注射在内收肌管远端时，有股内侧肌减退出现。局麻药邻近和向远端的股内侧肌神经扩散可能解释这个结果。术后VAS评分、神经阻滞效果持续时间和患者的满意度没有进行评估，因为本实验的研究目的是隐神经阻滞的成功率和对股内侧肌功能的影响。这些是本研究在将来需改进的局限性问题。

结论

内收肌管远端和裂孔远端注射低剂量局麻药能产生适度的隐神经阻滞成功率。此外，内收肌管内注射局麻药能产生部分股内侧肌神经运动阻滞，导致膝关节伸展减退。