胆道系统结石的微创治疗

胆道系统结石包括了胆囊结石和肝内外胆管结石，在正常人群发病率超过10%，其中胆囊结石好发于城市，跟高脂饮食有关，胆管结石好发于农村，与卫生条件差有关。胆管结石非常复杂，胆管又非常“小气”，一旦损伤可能会造成患者一辈子的伤痛，所以胆道手术是肝胆外科“最难做的手术”之一。随着对疾病的认识的深入和技术水平的提高，大部分胆道结石都可以选择微创手术治疗，除了胆道多次手术，结石反复多次复发，伴胆管狭窄或广泛肝内胆管结石，尤其三级分支胆管结石等。其实这些都不是绝对的，每个单位的技术水平不一样，微创手术适应症的选择也不一样。本文仅针对一般三级医院水平，谈谈胆道结石微创治疗方法选择的一些意见和看法。

   胆道系统微创方法很多，如腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，腹腔镜胆囊造瘘术，腹腔镜胆囊切除胆道探查取石T管引流术，腹腔镜联合胆道镜胆囊切除胆道探查一期缝合术，腹腔镜肝部分切除胆道探查取石T管引流术，腹腔镜肝部分切除术，腹腔镜胆囊切除胆管切开取石胆管整形胆肠吻合术，胆道镜经PTCD窦道取石术，胆道镜经T管窦道取石术，胆道镜经皮下盲攀取石术，经十二指肠镜取石碎石术，腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆管结石等。还有特殊的如胃镜经胃开孔胆囊切除术，经阴道壁开孔胆囊切除术，经直肠开孔胆囊切除术这些还在探索阶段的NOTES手术就不在讨论之列。这些手术术式很多，看起来很复杂，傻傻分不清，但是我们仔细分析一下，发现其实也不那么复杂，就是几个镜子的不同组合而已。要做到合理选择手术方式就要做到对胆管结石分型要有较好的认识和三个镜子功能有很好的把握。

   根据肝内胆管结石在肝内的分布及是否合并肝脏萎缩，中华医学会外科学分会胆道外科学组在制定的“肝内胆管结石病诊断治疗指南”中提出以下分型方法：（1）I型区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。（2）II型弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为3种亚型：①IIa型弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。②IIb型弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。③IIc型弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。④E型附加型，指合并肝外胆管结石。根据Oddi括约肌功能状态，又分为3个亚型：①Ea型Oddi括约肌正常。②Eb型Oddi括约肌松弛。③Ec型Oddi括约肌狭窄。

  胆道系统微创技术主要有三镜，根据不同病情选择不同的技术组合。腹腔镜是利用冷光源在腹腔内提供照明，摄像、成像系统在显示屏上清晰显示腹腔内的情况及动态过程，具有放大效应，成像清晰的特点。医生通过腹壁凿孔放置TROCA，应用纤细的专用腹腔镜手术器械在腹腔内完成手术。具备视野清晰，探查腹腔简单可靠，手术操作精准，创伤小，出血少，恢复快的特点，现在已经能够完成几乎所有开腹手术能完成的术式，在胆道系统能顺利完成胆囊切除，胆道切开取石，胆肠吻合，肝脏部分切除，半肝切除等。胆道镜和十二指肠镜属于软质内镜，都是通过冷光源提供照明，进入管道系统进行检查，利用配套的碎石机破碎结石，取石网篮把结石套住带出体外，现在几乎都是用的电子胆道镜和十二指肠镜，成像清晰，大家都可以在显示屏上观看手术整个过程，配合度较好。其中胆道镜细而短，镜身直径只有0.5cm，凡是管径达到0.5cm以上的管道都能进，可以配合钬激光或液电碎石机完成较大结石的破碎，再用取石网篮把结石取出，残余小结石用冲洗的方法就能达到取尽胆管结石的目的。胆道镜可以用在手术中，同腹腔镜配合完成肝内外胆管结石的治疗。也可单独用，对于带T管的胆道术后病人，可以用胆道镜经T管窦道取石。和胆道镜相比十二指肠镜则是长而粗，这个镜子的前端是侧面开孔，手术操作是在放射科大C臂X光机下完成。从病人的嘴进入胃，到达十二指肠降部，找到十二指肠乳头，插管，注射造影剂在X光下造影，显示整个胆道的轮廓和胆管里的结石，利用碎石机碎石，取石网篮把结石套住拉到肠道里来。优势是腹部无切口，必要时可以切开十二指肠乳头，可以在胆道放置支架，也可以放置引流管，还可以取胰管结石。缺点是直径大于0.8cm的大结石取石困难；肝内胆管结石取出困难；容易导致严重并发症，如胆道出血，急性胰腺炎等。对于胆囊结石合并胆总管小结石病人，腹腔镜联合胆道镜取石效果显著。经皮经肝穿刺置管引流术（PTCD）对于全身情况较差的重症急性胆管炎病人是暂时缓解病情的优先选择，术后用胆道镜经引流管窦道扩张取石是不错的选择。

   根据结石分布及是否胆管狭窄，肝脏是否萎缩选择不同的手术方式，达到微创的目的。第一，单纯胆囊结石。有两种微创方式，最广泛开展的就是腹腔镜胆囊切除术（LC）,对于任何情况下的胆囊结石都适合，合并胆囊癌的需要切肝及淋巴清扫，合并Mirizzi综合征的可能需胆道探查。其中胆囊功能较好，结石数量较少，直径＜2cm的胆囊结石，如果病人有强烈要求的可以微创保胆取石。具体操作就是腹腔镜下把胆囊切开，胆道镜取石，冲洗干净后缝合胆囊，由于保胆取石没有切除病变胆囊，有结石复发再次手术的弊端，所以不适合扩大适应症。

第二，胆囊结石合并胆总管小结石。根据医院技术分布情况不同选择两种手术方式，ERCP技术水平较好的，可以选择先ERCP取胆管结石，恢复后再行LC，分两次手术在一次住院期间完成整个治疗。也可以选择腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除，胆道探查取石，T管引流或一期缝合术，在一次性手术中完成。如果病人有明显的胆总管下端狭窄的前者为首选，可以用胆道镜行十二指肠乳头切开（ESD），当然ERCP术中容易造成十二指肠乳头水肿，带来急性胰腺炎的并发症也不容忽视。

第三，胆囊结石合并胆总管大结石。首选腹腔镜联合胆道镜，行胆囊切除，胆道探查取石，乳头功能良好无水肿，胆管可以直接一期缝合。如果伴胆管下端狭窄或担心有残余结石或其他问题需后续处理的则安置T管引流。

第四，胆总管及肝内二级胆管结石无胆管狭窄，无肝萎缩。这种单纯肝内外胆管结石治疗通常首选腹腔镜联合胆道镜，行胆囊切除，胆道探查取石， 如非常确定结石已取尽，乳头功能良好，无水肿，胆管可以直接一期缝合。如果伴胆管下端狭窄或担心有残余结石或其他问题需后续处理的则安置T管引流。

第五，肝内胆管多发结石伴局部胆管狭窄，部分肝萎缩。选择狭窄部位胆管所在肝段或半肝切除，胆道镜经残端胆管和胆总管切口探查取石，T管引流术。胆道残余结石经术后T管窦道取石，可以多次取石最终完成胆道结石完全取出。

第六，单纯局限于半肝以内的三级以上胆管结石。仅行腹腔镜半肝切除或肝段切除术。

第七，弥漫性肝内胆管结石伴全肝萎缩肝硬化，门脉高压症。一般微创难以解决问题，尽量经胆道镜取石，保持胆道通畅，小胆管结石尽量经碎石机碎石取出，在保证足够多有功能肝脏组织的情况下，切除无功能病变肝组织。有病人全肝萎缩，仅尾状叶异常肥大增生，行保留尾状叶的肝次全切除术，术后恢复良好的病例。

第八，多次胆道探查术后结石复发。不管以前是开腹，还是腔镜，多次手术后有腹腔黏连，都不是腹腔镜手术的禁忌，都可以尝试腹腔镜联合胆道镜行再次胆道探查取石术，一般这种病情都较复杂，需放置T管，术后经T管窦道多次取石，最终取尽。

第九，带皮下盲攀的胆肠吻合术后结石复发。这种手术有别于常规胆肠吻合，有一段空肠残端连接到皮下并已经做了标记，是为容易复发的结石病人所设计。肝内胆管结石复发后不需开刀进腹腔，只需局麻下在皮下找到空肠盲端，打开，胆道镜进入皮下盲攀，到达胆管，找到结石，取出结石，缝合盲攀切口，以后结石复发还可以多次使用。

第十，胆肠吻合术后结石复发。再次手术不是微创手术绝对禁忌，只是难度比初次手术大些。胆肠吻合术后结石复发再次手术，如果吻合口不狭窄，只需空肠切口，胆道镜取石，再缝合即可。如果伴吻合口狭窄则需解除胆肠吻合，胆管解除狭窄，整形后再次胆肠吻合。不能在腔镜下完成可以考虑中转开腹。取尽结石，解除梗阻狭窄，畅通引流的原则不能丢，不能刻意满足微创，而失去原则。

第十一，PDCD术后肝内胆管结石处理。PDCD解决了病人危及生命的急诊问题，但是要根本解决胆道梗阻，取石还需胆道镜。用窦道扩张器扩张PTCD窦道，胆道镜通过窦道进入肝内胆管，通过碎石，网篮取石等方法取出肝内胆管结石，微创、安全。

以上就是针对不同病情和做出的胆道系统结石的常规手术方式选择，供普通医生和初学者参考，也可以根据自己单位技术特点做特殊选择。总之，选择自己最拿手的技术，在保证手术质量的前提下，尽量选择微创治疗，减轻病人痛苦，缩短住院时间。