急性胆道系统感染的诊断和

治疗指南（２０１１）

中华医学会外科学分会胆道外科学组

 

急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性

胆管炎。根据流行病学调查，全球５％ ～１５％的人

群存在胆道系统结石，其中每年有１％ ～３％的患者上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科李可为

因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎

等胆道系统感染。我国胆道系统结石患者约占同期

总住院人数的１１．５％［１－２］。目前，国内尚未制定有

循证医学证据支持的急性胆道系统感染诊断和治疗

指南。为规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，中

华医学会外科学分会胆道外科学组根据循证医学的

原则，制定了本指南，旨在为急性胆道系统感染提供

合理与规范的诊断和治疗策略。

　　本指南中所涉及的诊断和治疗策略绝大部分有

循证医学证据支持。根据循证医学证据的质量，其

等级由高到低分为：１级，多个随机对照试验的系统

综述。２级，单个随机对照试验。３级，单个队列实

验或病例对照试验。４级，多个非试验性研究、专家

意见、描述性研究。本指南中诊断和治疗策略的推

荐等级相应分为：Ａ级，高质量循证医学证据支持。

Ｂ级，中等质量循证医学证据支持。Ｃ级，低质量循

证医学证据支持，或该治疗的副反应大于其疗效。

Ｄ级，中等质量循证医学证据反对。Ｅ级，高质量循

证医学证据反对。本指南中所有药物剂量均针对肝

肾功能正常患者。

１　急性胆囊炎

１．１　急性胆囊炎的病因与预后

　　在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占３％ ～

１０％［３］。急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，

其中９０％ ～９５％由胆囊结石引起，５％ ～１０％为无

结石性胆囊炎。急性胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊

娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第

三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应

用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。

　　急性胆囊炎的并发症主要有胆囊穿孔、胆汁性

腹膜炎、胆囊周围脓肿等，其发生率为７％ ～２６％，

总病死率为０～１０％［４］。急性胆囊炎患者一旦出现

并发症，往往提示预后不佳。

　　急性无结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆

囊炎，通常起病严重，预后比结石性胆囊炎差，总病

死率为１５％［５］。急性无结石性胆囊炎的危险因素

主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感

染以及糖尿病等。

１．２　急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估

　　早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并

发症发生率和病死率极为重要。本指南制定的诊断

标准见表１。在急性胆囊炎的影像学检查中，腹部

超声检查的诊断依据（４级）为：Ｍｕｒｐｈｙ征阳性（用

超声探头压迫胆囊时出现疼痛），胆囊壁增厚［在

不伴有慢性肝脏疾病和（或）腹腔积液或右心衰竭

时，胆囊壁厚度＞４ｍｍ］，胆囊增大（长轴＞８ｃｍ、

短轴＞４ｃｍ），胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，

胆囊壁“双边征”。ＭＲＩ检查的诊断依据（１级）为：

胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。ＣＴ检查

的诊断依据（３级）为：胆囊周围液体聚集、胆囊增

大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高

信号区［６］。

表１　急性胆囊炎的诊断标准

诊断依据诊断标准

症状和体征

　

全身反应

影像学检查

　

右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Ｍｕｒｐｈｙ征阳

性、右上腹包块／压痛／肌紧张／反跳痛

发热，Ｃ反应蛋白升高（≥３０ｍｇ／Ｌ），白细胞升高

超声、ＭＲＩ、ＣＴ检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，

胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现

注：确诊急性胆囊炎：１．症状和体征及全身反应中至少各有

１项为阳性；２．影像学证据可确诊疑似急性胆囊炎患者

　　诊断急性无结石性胆囊炎最佳的影像学方法是

腹部超声和ＣＴ检查，但诊断困难，确诊率低［７］。

　　急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后

也不同。因此，本指南中将急性胆囊炎分为轻、中、

重度三级［６］。见表２。

表２　急性胆囊炎严重程度

严重程度评估标准

轻度　　

中度　　

　　　　

重度　　

　　　　　　

胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准

１．白细胞＞１８×１０９／Ｌ

２．右上腹可触及包块

３．发病持续时间＞７２ｈ

４．局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，

胆源性腹膜炎，肝脓肿

１．低血压，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持，

或需要使用多巴酚丁胺

２．意识障碍

３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）

４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５

５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ

６．血小板＜１０×１０９／Ｌ

注：中度胆囊炎：符合中度评估标准１～４项中任何１项；重

度胆囊炎：符合重度评估标准１～６项中任何１项

１．３　急性胆囊炎的抗菌治疗

　　对所有急性胆囊炎，尤其是重度患者应进行胆

汁和血液培养（Ａ级推荐）。在我国引起胆道系统感

染的致病菌中，革兰阴性细菌约占２／３，前３位依次

为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰

阳性细菌前３位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡

萄球菌。１４．０％ ～７５．５％的患者合并厌氧菌感染，以

脆弱拟杆菌为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第

三代、四代头孢菌素耐药率分别为５６．６％、３１．１％，

对氟喹诺酮类药物耐药率分别为６４．６％__________、２９．２％。

铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦耐药率

分别为２８．７％、１９．８％。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考

拉宁耐药率较低［８－１０］。

　　轻度急性胆囊炎常为单一的肠道病原菌感染。

如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎

症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗

菌药物治疗。在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使

用非甾体类抗炎药物（１级，Ａ级推荐）［１１］。如需抗菌

药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代

头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫

西沙星等）［１０］。由于肠道病原菌多可产生β内酰胺

酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐含β内酰胺酶

抑制剂的复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／

他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。

　　中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布

和细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药

物的情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。首先进

行经验性治疗（Ａ级推荐）［１１］，在明确致病菌后，应根

据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，

并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌

药物。

　　对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首

选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌

素或者氧头孢烯类药物。见表３。重度急性胆囊炎

常为多重耐药菌感染（２级），应静脉用药，首选含β

内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代、四代头孢菌素

（３级、４级）［１０，１２－１４］。见表４。如果首选药物无效，可

改用碳青霉烯类药物［１５］，如美罗培南１．０～３．０ｇ／ｄ，

亚胺培南／西司他丁１．５～３．０ｇ／ｄ，帕尼培南／倍他米

隆１．０～２．０ｇ／ｄ。急性胆囊炎抗菌治疗３～５ｄ后，如

果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常

可以考虑停药［１２］。需要强调的是，不适当地使用或

过度使用第三代、四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物

可能导致耐药菌株出现。

表３　中度急性胆囊炎首选抗菌药物

抗菌药物种类抗菌药物名称和用量

含β内酰胺酶抑制剂的

复合制剂

　　

第二代头孢菌素或者氧

头孢烯类药物

　

头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）

或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）

哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ

氨苄西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ

头孢美唑２．０～８．０ｇ／ｄ

头孢替安４．０～６．０ｇ／ｄ

拉氧头孢１．０～４．０ｇ／ｄ

表４　重度急性胆囊炎首选抗菌药物

抗菌药物种类抗菌药物名称和用量

含β内酰胺酶抑制剂的

复合制剂

　

第三代、四代头孢菌素ａ

　　　

单环类药物ａ

头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）

或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）

哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ

头孢哌酮２．０～１２．０ｇ／ｄ

头孢曲松１．０～４．０ｇ／ｄ

头孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ

头孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ

氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ

　　注：ａ怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ

１．４　急性胆囊炎的外科治疗

　　任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治

疗措施。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手

段，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时

机，选择正确的手术方法［１６］。首先结合影像学检查

（超声、ＭＲＩ、ＣＴ），若一般情况稳定，应尽早行胆囊

切除术（Ａ级推荐）。首选早期（发病７２ｈ内）行ＬＣ

（Ａ级推荐）［１７］。

　　不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不

同。对于轻度急性胆囊炎，ＬＣ是最佳治疗策略。中

度急性胆囊炎，可以立即行ＬＣ，但如果患者局部炎

症反应严重（发病＞７２ｈ、胆囊壁厚度＞８ｍｍ、白细

胞＞１８×１０９／Ｌ），因手术难度较大无法行早期胆囊

切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，

应行经皮经肝胆囊穿刺术（４级）或行胆囊造瘘术，

待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。重度

急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍，通过

经皮经肝胆囊穿刺术减轻严重的局部炎症反应，抗

菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。对于老年、

一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌的患者，

也应先行经皮经肝胆囊穿刺术（４级）［１８］。少数情

况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期

行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘＋腹腔引流术。

　　无结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引

流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺引流术后复发率极

低。但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显

改善，需考虑行胆囊切除术（４级）［５，１９］。急性胆囊

炎的治疗流程见图１。

２　急_______性胆管炎

２．１　急性胆管炎的病因与预后

　　急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎

症状。常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆

道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗

阻的因素。胆汁中存在细菌和ＥＲＣＰ是急性胆管炎的

危险因素。急性胆管炎的总病死率为１０％ ～３０％［３］，

死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。

图１　急性胆囊炎治疗流程图

２．２　急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估

　　急性胆管炎的病程发展迅速，有可能因全身炎

症反应综合征和（或）脓毒血症造成多器官功能障

碍。因此，应及时对急性胆管炎作出诊断与严重程

度评估。本指南制定的诊断标准见表５。超声、

ＭＲＩ、ＣＴ等影像学检查通常难以直接确诊胆管的急

性细菌性炎症，而是通过胆管扩张证明存在胆道梗

阻和（或）发现其他病因学证据（肿瘤、胆囊结石、寄

生虫等）来间接支持急性胆管炎的诊断［２０］。

表５　急性胆管炎的诊断标准

诊断依据诊断标准

症状和体征

　

实验室检查

　

影像学检查

胆道疾病史，高热和（或）寒战，黄疸，腹痛及腹部

压痛（右上腹或中上腹）

炎症反应指标（白细胞／Ｃ反应蛋白升高等），肝

功能异常

胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等

注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥２项＋实验室检查＋

影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥２项

　　急性胆管炎病情轻者症状缓解迅速，预后较好；

重者可能发展为脓毒血症、多器官功能障碍。根据

症状、体征、治疗效果的不同，本指南将急性胆管炎

分为轻、中、重度三级［２１－２２］。见表６表６　急性胆管炎严重程度

严重程度评估标准

轻度　　对于支持治疗和抗菌素治疗有效

中度　　

　

对于支持治疗和抗菌素治疗无效，但不合并多器

官功能障碍

重度　　

　　　　　　

１．低血压，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持，

或需要使用多巴酚丁胺

２．意识障碍

３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）

４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５

５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ

６．血小板＜１０×１０９／Ｌ

注：重症胆管炎：符合重度评估标准１～６项中任何１项

２．３　急性胆管炎的抗菌治疗

　　所有怀疑急性胆管炎的患者均应立即使用抗菌

药物（Ａ级推荐），进行胆汁培养和血液培养（Ｂ级推

荐）。社区获得性与院内获得性急性胆管炎的致病菌

不同。前者的病原菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希

菌、克雷伯菌属、肠球菌。后者的病原菌则为各种耐

药菌，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素

耐药的肠球菌以及铜绿假单胞菌。胆汁细菌培养若为

阳性，提示急性胆管炎病情严重、预后不佳（２级）［２０］。

　　在选择经验性治疗的抗菌药物时需综合考虑所

选抗菌药物抗菌谱、急性胆管炎的严重程度、有无肝

肾疾患、患者近期（１年内）使用抗菌药物史，当地病

原菌及其耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度。在

明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗

菌药物进行目标治疗，避免出现双重感染或细菌耐

药而导致治疗失败（Ａ级推荐）。

　　轻度急性胆管炎常由单一的肠道病原菌，如大

肠杆菌感染所致，应使用单一抗菌药物治疗。首选

第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺

酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普

遍产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，

推荐β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂复合制剂，如

哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／

舒巴坦等。抗菌药物治疗２～３ｄ后可停药。

　　中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染

（２级），首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第

三代或四代头孢菌素（２级、３级）［１０，１２，２３］，应静脉用

药。见表７。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯

类药物，如美罗培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亚胺培南／西司

他丁１．５～３．０ｇ／ｄ。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，

推荐使用头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。

中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续５～７ｄ，__之后根据症状、体征以及体温、白细胞、Ｃ反应蛋白

来确定停药时间（Ａ级推荐）。需要强调的是，不适

当地使用或过度使用第三代和四代头孢菌素以及碳

青霉烯类药物可导致耐药菌株出现。

表７　中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）急性胆管炎

首选抗菌药物

抗菌药物种类抗菌药物名称和用量

含β内酰胺酶抑制剂

的复合制剂

　　

第三代、四代头孢菌素ａ

　　　

单环类药物ａ

头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）

或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）

氨苄西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ

哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ

头孢哌酮２．０～４．０ｇ／ｄ

头孢曲松１．０～２．０ｇ／ｄ

头孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ

头孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ

氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ

　　注：ａ需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ

２．４　急性胆管炎的外科治疗

　　任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治

疗措施。轻度急性胆管炎经保守治疗控制症状

后，根据病因继续治疗。中度、重度急性胆管炎通

常对于单纯支持治疗和抗菌素治疗无效，需要立

即行胆道引流。首选内镜下的胆道引流术（Ａ级

推荐）。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和内

镜下鼻胆管引流的并发症发生率、病死率均低于

开腹胆道引流术（２级）。内镜下十二指肠乳头括

约肌切开术的优势在于引流的同时可以取石，但

重度急性胆管炎及凝血功能障碍时，不宜行该

术［２４］。内镜下鼻胆管引流术则没有该禁忌证，引

流的同时可以进行胆汁培养。内镜下放置塑料胆

道支架引流与鼻胆管引流的引流效果没有明显差

异（２级），但无法观察胆汁引流情况，无法行胆道

冲洗和造影［２５］。

　　经皮经肝胆道引流可作为次选治疗方式（Ｂ级

推荐）。但由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭

窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选经皮经肝

胆道引流（Ｃ级推荐）。如果患者内镜下胆道引流

和经皮经肝胆道引流失败，或存在禁忌证时，可考虑

行开腹胆道引流术，先放置Ｔ管引流解除梗阻，待

二期手术解决胆道梗阻病因（４级）［２６］。

　　肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解

除胆道梗阻，通畅胆道引流［２７］。任何肝叶切除应在

急性胆道感染完全控制后方能实施（４级）［２８－２９］。

急性胆管炎的治疗流程见图２。_