除消化道肿瘤外，头颈部肿瘤较其他肿瘤更易出现营养不良，其治疗前营养不良的发生率约为24%，在放疗联合化疗的过程中更高达78.6%～88%。鼻咽位于头颅中央，周围密布诸多重要器官，这些器官控制着许多与营养相关的重要生理功能如味觉、嗅觉、咀嚼、吞咽、唾液腺分泌等。

        当鼻咽癌发生时，除肿瘤细胞恶性增殖、肿瘤副产物增多等造成的机体病理状态可能导致机体营养不良外，鼻咽癌患者接受放疗时大部分鼻腔、口腔、口咽、喉咽的黏膜以及唾液腺等均包括在靶区的范围内受到高剂量的照射，使患者的味觉、嗅觉、咀嚼、吞咽以及唾液腺分泌等重要生理功能受到影响，产生口干、味觉丧失、食欲减退、恶心呕吐、口腔（咽）黏膜炎、吞咽困难、疼痛等严重的急性和晚期毒性。如果患者需同时接受化疗，以上急性和晚期毒性的严重程度将明显地增加，从而更进一步影响上述生理功能，使患者食欲降低，食物准备能力、进食能力和消化能力均明显下降，进而引起摄入不足和/或吸收不良，从而导致患者营养不良。

        因此，鼻咽癌是头颈部肿瘤中严重体重丢失风险最高的肿瘤之一。文献报道，鼻咽癌治疗前已有8.7%～10.3%的患者存在营养不良；在接受治疗的过程中，体重丢失≥5%的患者达到了53.6%～70.2%。营养不良的直接后果是影响肿瘤对放疗和化疗的敏感性，也会导致患者对治疗的耐受性下降、治疗中断而对治疗的疗效产生不良影响，同时会降低患者的生活质量，甚至还可能直接导致患者死亡。

       规范的营养治疗包括营养筛查与评估、营养宣教和营养干预三个方面。

1. 鼻咽癌患者的营养评估 

       目前临床上较为常用的营养评估方法包括相关量表评估、体格检查及实验室检查三大类。 

2. 鼻咽癌患者的营养宣教 

       有研究发现，接受专业营养宣教的患者比没有接受专业营养宣教的患者营养摄入情况要好，体重丢失少，生活质量水平高，有助于患者顺利完成放疗计划，避免治疗中断的发生，并且在患者放疗结束后 3 个月仍能维持良好的营养状况和生活质量。

3 鼻咽癌患者的营养干预

3.1 肠内营养

 ①经口补充营养：肿瘤患者营养摄入的理想途径是经口摄入，建议进食优质、高能量的流食或软食；对于可以经口进食同时存在营养摄入不足的患者，建议增加医学膳食补充剂。这些营养补充剂可以提供一部分或大部分一餐所需的能量和蛋白质，减轻患者体重丢失程度，还有助于预防治疗中断的发生。但是需注意，许多患者依赖补充剂作为摄取能量和蛋白质的重要途径，应该鼓励他们适当地口服一些食物。

②鼻饲管补充营养：由于鼻咽癌患者绝大部分在接受放疗或放化综合治疗的过程中会出现明显的黏膜炎、味觉改变、唾液黏稠、恶心及呕吐等不良反应，使得患者极易放弃经口进食。鼻饲管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，一定程度上可以缓解头颈部肿瘤患者营养摄入不足、降低治疗中断的频率、缩短治疗中段时间、避免再住院的问题。鼻饲管主要包括鼻胃管和鼻肠管，主要适用于短期喂养的患者，一般短于4周。但是在治疗过程中，由于患者已出现黏膜炎、口干、唾液黏稠等不良反应，经鼻放置导管可能会进一步加重上述不良反应；由于鼻咽癌患者放疗期间需要面罩进行固定，经鼻留置导管可能会因操作不慎影响摆位准确性；经鼻放置导管存在一定的误吸风险，且导管偏细，容易发生堵塞，护理需谨慎。

③经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）：预计接受肠内营养时间超过 4 周的患者多考虑采用PEG或PEJ。该方法创伤小，可留置管数月或数年，满足长期喂养的需要。与鼻饲管相比，两者在维持患者体重及肺炎等感染发生率方面差异无统计学意义，但PEG或PEJ位置不易变动，较少刺激到头颈部黏膜，使患者有更好的生活质量，且由于胃/空肠造瘘管的直径比鼻饲管大，经管注入的食物和药物更容易通过，不易发生堵塞。但是也有研究发现，相比鼻饲管，PEG或PEJ患者更容易在治疗结束后出现吞咽困难和依赖管饲的现象，因此，即使采用了PEG 或 PEJ，也应建议和鼓励患者保持适量的经口进食。

3.2 肠外营养 

对于胃肠道反应重、出现肠道功能紊乱等肠内营养不耐受的患者，以及在肠内营养不足以补充营养需求的患者，可考虑实施肠外营养，即通过外周或中央静脉输入营养物质。肠外营养风险高于肠内营养，因为要建立静脉通路所以易发生外周或中央静脉感染。如果患者病情好转可以行肠内营养，应该尽早由肠外营养改为肠内营养。

3.3 营养素 

①能量需求：《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》推荐，放疗患者的消耗为25～30 kcal/(kg·d)，如患者合并严重并发症，建议消耗量为30～35 kcal/(kg·d)，具体每例患者的能量需求，应根据治疗过程中不同时期的营养状态变化及时进行调整。

②营养素比例：由于肿瘤细胞的糖酵解能力大大增强，是正常细胞的20～30倍，50%以上的ATP来自糖酵解途径。研究发现，糖酵解强度与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，减少葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用，因此肿瘤患者应适当提高脂肪的供能比例。2017年ESPEN指南提出，对于体重稳定或减轻的肿瘤患者，脂肪的比例可以从0.7 g/(kg·d)提高至1.9 g/(kg·d)，同时适当补充长链ω⁃3 PUFA或鱼油。蛋白质供给量推荐为1.0～1.5 g/(kg·d) 。