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直肠癌手术的发展历史(4)
2020年08月06日
【健康号】
王铭河
阅读 8272
直肠癌的根治性切除（保肛及保神经）
在Miles开展APR手术的同一时期，根治性保肛手术也开始被初步尝试。1910年，美国的Balfour医生[11]完成了经腹直肠前切除，并以端端吻合重建消化道，进行经腹的结肠-直肠重建往往带来吻合口漏高发，这在当时的医疗条件下则意味着很高的死亡率；而且不经会阴切口进行联合的直肠癌切除，很难保证手术的根治性。1948年，MayoClinic的ClaudeF.Dixon医生[12]报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，1930年至1947年一共治疗了426例，最初的手术分三期完成：一期行横结肠造口以转流肠内容物，二期切除直肠肿瘤并吻合，三期再进行横结肠造口还纳。此后他发现术前使用磺胺类、链霉素等药物可以降低肠道的大肠杆菌数量，因此他将一期二期手术合并，并于3至4周后行横结肠造口还纳。12例患者发生吻合口瘘，围手术期死亡率5.9%。在行根治性前切除术的272例中，总五年生存率为67.7%。
Dixon术实现了中高位直肠癌的保肛要求，对低位直肠癌的保肛尝试也未曾停止。早在1888年，奥地利的Hochenegg医生[3]就报道了直肠拖出术，他将上段直肠套入远段直肠，再二期切除肿瘤所在的肠段，由于认识有限，手术的根治性不足。1945年，英国的Bacon医生[13]所实施的拖出式手术得到了大家的公认，他通过腹腔将直肠完全游离后，经肛门于齿线远端切断直肠，肛管外翻；将近端结肠经肛管拖出体外，切断病变的肠段，结肠与会阴缝合固定，7～10d后再切除体外多余的结肠，吻合结肠断端和外翻的肛管。
在没有吻合器的年代，拖出术实现了低位保肛，但手术需要分二期实施，1982年，英国的Parks医生[16]将拖出术改良，一期行结肠肛管吻合，他将肛管粘膜剥除后，将结肠经肛管拉出并吻合，考虑到盆底结肠的血供不佳，他认为这种“套袖式”吻合相对安全。1973以来St.Mark医院实施的76例该手术的患者，在保证肿瘤根治性的前提下，患者肛门功能基本正常，仅2例出现吻合口瘘，取得了满意的效果，此后人们将这种手术称为Parks手术。随着手术器械的发展，手工吻合的手术已经较少采用。
1969年，美国的ArthurLocalio医生[14]报道了经腹-骶尾部直肠癌切除术（Abdomino-transsacralresection，ASR）。ASR可被视为经腹的Kraske术（左下腹斜切口，骶尾部横切口），可在肛提肌平面直视下进行吻合，主要用于中位直肠癌。病人始终右侧卧位，腹部和骶部同时进行操作，切除尾骨，切断肛提肌的后附着，进入骶前间隙，将乙状结肠、直肠连同肿瘤从此拖出，切除肿瘤肠段，在骶部行端端吻合，然后送入腹腔。1973年，Localio报道[15]的50例ASR患者5年生存率和与其139例Dixon患者相似，但吻合口瘘发生率为后者10倍（14%/1.4%）。此方法创伤大，操作复杂，目前已趋淘汰。
解剖学研究表明，末端直肠增厚形成肛门内括约肌，其与属于盆底骨骼肌的肛门外括约肌之间存在可游离的平面，这是内括约肌切除术（intersphinctericresection，ISR）的理论基础。1992年，Braun[17]报道了63例ISR的病例，与对照组的APR病例相比，局部复发降低、5年生存率术提高，85%的ISR患者可获得满意的肛门功能。但真正引起重视的是1994年奥地利医生Schiessel的报道[18]。ISR的腹部操作按TME原则游离直肠到盆底，然后经肛门将直肠末端的肛门内括约肌部分或全部切除，结肠经肛门拖出与残余肛管吻合。该手术是保肛手术的极限，操作相对复杂，在特定病例中能保证肿瘤的根治性和相对满意的肛门功能。但对于内括约肌全部切除的患者，肛门功能不理想，需要谨慎选择使用。
2008年，英国医生NormanSWilliams[19]报道了经前会阴超低位直肠切除术（AnteriorPerinealPlanEforUltra-lowAnteriorResection，APPEAR），其经腹部分与普通的前切除术相同，会阴部的操作与APR的前方操作类似，由前会阴路径进入，切开会阴浅深横肌后，将直肠前壁与阴道或前列腺后壁分离，可以游离出平均长约3cm的被盆底肌和耻骨直肠肌包裹的以往手术无法显露的下端直肠（Williams称之为“直肠无人区”），从前会阴切口将已游离的结直肠从盆腔拖出，在体外使用双吻合技术，将直肠残端或肛管同近端结肠吻合。理论上讲该术式应该属于部分内括约肌切除术，只不过手术入路不同，可以提供直视下的手术野。尽管术后患者的肛门功能仍然满意，但局部感染导致肛瘘（50%）等问题还有待改善。
进入20世纪90年代后，在直肠癌患者的肛门功能可以得到很大程度的保留后，医生们又开始致力于扩大保留功能范围的研究，性功能和排尿功能的保留也越来越多地受
在Miles开展APR手术的同一时期，根治性保肛手术也开始被初步尝试。1910年，美国的Balfour医生[11]完成了经腹直肠前切除，并以端端吻合重建消化道，进行经腹的结肠-直肠重建往往带来吻合口漏高发，这在当时的医疗条件下则意味着很高的死亡率；而且不经会阴切口进行联合的直肠癌切除，很难保证手术的根治性。1948年，MayoClinic的ClaudeF.Dixon医生[12]报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，1930年至1947年一共治疗了426例，最初的手术分三期完成：一期行横结肠造口以转流肠内容物，二期切除直肠肿瘤并吻合，三期再进行横结肠造口还纳。此后他发现术前使用磺胺类、链霉素等药物可以降低肠道的大肠杆菌数量，因此他将一期二期手术合并，并于3至4周后行横结肠造口还纳。12例患者发生吻合口瘘，围手术期死亡率5.9%。在行根治性前切除术的272例中，总五年生存率为67.7%。
Dixon术实现了中高位直肠癌的保肛要求，对低位直肠癌的保肛尝试也未曾停止。早在1888年，奥地利的Hochenegg医生[3]就报道了直肠拖出术，他将上段直肠套入远段直肠，再二期切除肿瘤所在的肠段，由于认识有限，手术的根治性不足。1945年，英国的Bacon医生[13]所实施的拖出式手术得到了大家的公认，他通过腹腔将直肠完全游离后，经肛门于齿线远端切断直肠，肛管外翻；将近端结肠经肛管拖出体外，切断病变的肠段，结肠与会阴缝合固定，7～10d后再切除体外多余的结肠，吻合结肠断端和外翻的肛管。
在没有吻合器的年代，拖出术实现了低位保肛，但手术需要分二期实施，1982年，英国的Parks医生[16]将拖出术改良，一期行结肠肛管吻合，他将肛管粘膜剥除后，将结肠经肛管拉出并吻合，考虑到盆底结肠的血供不佳，他认为这种“套袖式”吻合相对安全。1973以来St.Mark医院实施的76例该手术的患者，在保证肿瘤根治性的前提下，患者肛门功能基本正常，仅2例出现吻合口瘘，取得了满意的效果，此后人们将这种手术称为Parks手术。随着手术器械的发展，手工吻合的手术已经较少采用。
1969年，美国的ArthurLocalio医生[14]报道了经腹-骶尾部直肠癌切除术（Abdomino-transsacralresection，ASR）。ASR可被视为经腹的Kraske术（左下腹斜切口，骶尾部横切口），可在肛提肌平面直视下进行吻合，主要用于中位直肠癌。病人始终右侧卧位，腹部和骶部同时进行操作，切除尾骨，切断肛提肌的后附着，进入骶前间隙，将乙状结肠、直肠连同肿瘤从此拖出，切除肿瘤肠段，在骶部行端端吻合，然后送入腹腔。1973年，Localio报道[15]的50例ASR患者5年生存率和与其139例Dixon患者相似，但吻合口瘘发生率为后者10倍（14%/1.4%）。此方法创伤大，操作复杂，目前已趋淘汰。
解剖学研究表明，末端直肠增厚形成肛门内括约肌，其与属于盆底骨骼肌的肛门外括约肌之间存在可游离的平面，这是内括约肌切除术（intersphinctericresection，ISR）的理论基础。1992年，Braun[17]报道了63例ISR的病例，与对照组的APR病例相比，局部复发降低、5年生存率术提高，85%的ISR患者可获得满意的肛门功能。但真正引起重视的是1994年奥地利医生Schiessel的报道[18]。ISR的腹部操作按TME原则游离直肠到盆底，然后经肛门将直肠末端的肛门内括约肌部分或全部切除，结肠经肛门拖出与残余肛管吻合。该手术是保肛手术的极限，操作相对复杂，在特定病例中能保证肿瘤的根治性和相对满意的肛门功能。但对于内括约肌全部切除的患者，肛门功能不理想，需要谨慎选择使用。
2008年，英国医生NormanSWilliams[19]报道了经前会阴超低位直肠切除术（AnteriorPerinealPlanEforUltra-lowAnteriorResection，APPEAR），其经腹部分与普通的前切除术相同，会阴部的操作与APR的前方操作类似，由前会阴路径进入，切开会阴浅深横肌后，将直肠前壁与阴道或前列腺后壁分离，可以游离出平均长约3cm的被盆底肌和耻骨直肠肌包裹的以往手术无法显露的下端直肠（Williams称之为“直肠无人区”），从前会阴切口将已游离的结直肠从盆腔拖出，在体外使用双吻合技术，将直肠残端或肛管同近端结肠吻合。理论上讲该术式应该属于部分内括约肌切除术，只不过手术入路不同，可以提供直视下的手术野。尽管术后患者的肛门功能仍然满意，但局部感染导致肛瘘（50%）等问题还有待改善。
进入20世纪90年代后，在直肠癌患者的肛门功能可以得到很大程度的保留后，医生们又开始致力于扩大保留功能范围的研究，性功能和排尿功能的保留也越来越多地受
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