关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂

原创关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂

2020年04月01日【健康号】肖健阅读 8716

[摘要] 目的:探讨关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂的手术方法和临床效果。方法：2002年12月至2005年10月对27例肩袖撕裂患者行关节镜下肩袖缝合术，25例获得1年以上随访，其中男12例，女13例；年龄35~67岁，平均年龄54.3岁。左肩6例，右肩19例，涉及优势侧19例。10例滑囊侧部分撕裂，1例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂，14例全层撕裂。术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片,21例行B超检查，23例行MRI或 MRA检查。全部病例行肩峰下滑囊切除及前肩峰成形术。肩袖修复方式：1例直接行断端缝合，15例应用缝合锚钉行肩袖止点重建，9例联合应用断端缝合及缝合锚钉技术。分别在术前和最终随访时采用UCLA肩关节评分标准进行评价。结果：随访时间1~3年，平均23个月。术后平均UCLA评分为32.3±2.3分。手术前后疼痛评分平均为2.6±0.9 对8.6±1.4(P=0.000)，功能评分平均为5.0±1.8对9.1±1.0(P=0.000)，肩关节主动前屈评分平均为3.6±1.5对4.9±0.3(P=0.000)，前屈肌力评分平均为4.0±0.6对4.7±0.5(P=0.000)，差异均有统计学意义。优8例，良17例。所有患者均对手术效果表示满意。结论：关节镜下肩袖缝合术是治疗肩袖撕裂的有效方法。术中应有效地控制出血，适度进行肩峰成形，正确识别撕裂的形状，充分松解粘连并采用恰当的缝合方式。手术创伤小，恢复快。其疗效可达到切开手术水平。北京大学第三医院运动医学科肖健

[关键词]肩关节，回旋套，撕裂，关节镜

肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近年来，随着肩关节镜技术的不断发展，许多作者开始应用关节镜下肩袖缝合治疗肩袖撕裂，效果不错[1-6]。我们所自2002年12月至2005年10月共治疗27例，25例获得随访，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组25例，男12例，女13例；年龄35~67岁，平均54.3岁。左肩6例，右肩19例。病程15天~20年，平均27.6个月。14例有外伤史，其中3例手支撑伤，5例肩着地伤，6例肩外展、外旋扭伤。所有病例均有肩部疼痛，其中夜间痛18例。肩关节活动受限16例。

患肩主动前屈及外展角度见表1，前屈及外展肌力见表2。Neer撞击征[7]阳性24例，肩峰前外缘压痛24例，60°~120°痛弧征阳性17例，冈上肌试验(Jobe test)阳性18例，肩峰下间隙弹响5例。

表1 25例术前主动前屈及外展角度

观察指标 ﹥150° 121°~150° 91°~120° 46°~90° 30°~45° ﹤30°

前屈(n=25) 12 1 4 4 4 0

外展(n=25) 13 0 2 6 2 2

表2 25例术前前屈及外展肌力

观察指标 5级 4级 3级

前屈(n=25) 5 16 4

外展(n=25) 5 16 4

术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片。根据Bigliani肩峰分型标准[8]，Ⅱ型19例，Ⅲ型6例。21例行B超检查：2例无撕裂，6例肩袖部分撕裂，13例全层撕裂。23例行MRI或MRA检查：9例滑囊侧部分撕裂，14例全层撕裂。

21例进行了最短1个月的保守治疗，包括休息，冰敷，物理治疗，口服消炎止痛药物和增强肌力训练等。

二、手术方法

25例均采用全身麻醉，均采用半坐卧位（beach chair）。麻醉后检查，25例均无盂肱关节不稳。关节灌注液为等渗盐水，每3000ml加入1g/L肾上腺素1mg。采取控制性降压，将收缩压控制在95~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常规后入路（肩峰后外角下方2cm，内侧1cm）行盂肱关节检查，并建立前方入路(肩峰前外角前方2cm)，处理合并损伤，检查肩袖关节侧。

经后入路镜入肩峰下间隙，建立肩峰外侧入路（肩峰外缘外侧3cm）。25例均行肩峰下间隙减压术[9]：刨刀切除肩峰下滑囊，应用磨钻和射频行前肩峰成形（图1,2）。分别从后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌腱上、下表面的粘连。用刨刀刨削肌腱断端，去除肉芽组织。然后准备大结节部骨床：磨钻磨去薄层骨皮质至出现均匀的渗血。

9例先将肌腱断端缝合1至3针，之后将缝合锚钉拧入骨床，将缝线穿过肌腱断端，打结固定（图3,4）。15例患者直接应用锚钉行肩袖止点重建。1例断端缝合3针。

术后即以三角巾悬吊患肢，1～2d拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，3周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练。康复训练的进度和强度视撕裂的大小和修复的张力而定。

三、疗效评价

采用UCLA肩评分标准[10]。UCLA评分总分35分，其中疼痛评分10分，功能评分10分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。

行手术前后配对t检验，应用SPSS11.5软件进行统计学分析。

结果

一、术中所见

关节镜检查示25例均存在“撞击表现”即肩峰和喙肩韧带下表面磨损现象（图5）。10例肩袖滑囊侧部分撕裂；1例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂；14例全层撕裂。14例全层撕裂根据撕裂长度分为：小型撕裂(<1cm)1例，中型撕裂（1~3cm）10例，大型撕裂（3~5cm）1例，巨大撕裂（﹥5cm）2例；根据撕裂形状分为：新月形4例，L形6例，U形4例。

合并损伤包括17例上盂唇前后（superior labrum anterior and posterior,SLAP）Ⅰ度损伤，给予清理。14例肱二头肌腱长头腱腱鞘炎，6例肱二头肌腱长头腱部分断裂，2例肩胛下肌腱部分断裂，给予修整。1例肱二头肌腱长头腱及肩胛下肌腱断裂，给予镜下缝合。1例合并肩袖关节侧部分撕裂，深度约2mm，给予修整。2例合并肩锁关节骨关节病，给予镜下骨赘切除。

二、疗效

随访时间1～3年，平均23个月。术后评分28～35分，（32.3±2.3）分。优8例，良17例，优良率100%。各项评分详见表3。

11例无疼痛，10例偶感轻微疼痛或不适， 4例剧烈运动或特殊动作疼痛。14例完全正常活动，11例可从事肩以上水平工作。

术后主动前屈及外展角度：23例大于150°，2例90°～120°之间。

术后前屈及外展肌力：5级17例，4级8例。

表3 25例手术前后UCLA评分比较( ±s) 分

术前后总分疼痛功能前屈角度前屈肌力满意度

术前 15.3±3.8 2.6±0.9 5.0±1.8 3.6±1.5 4.0±0.6

术后 32.3±2.3 8.6±1.4 9.1±1.0 4.9±0.3 4.7±0.5 5

t 值－23.238 －11.476 －4.63 －5.018

P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

25例均恢复日常生活及运动，对手术效果表示满意，并表示若健侧肩患有同样疾病，愿意接受同样的手术。

讨论

一、手术方式选择

手术治疗肩袖撕裂已有近100年的历史，历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜下修复三个阶段。镜下手术分为两类：单纯清理和肩袖缝合。目前认为，单纯清理适用于一些年龄较大、对肩关节功能要求不高的人，术后疼痛可明显缓解，近期效果较好，但远期效果并不理想[11]。

镜下修复肩袖的指征与切开手术相同，因关节疼痛、功能障碍等因素影响工作或日常生活，经保守治疗效果欠佳者即可采用镜下缝合术。过去，人们认为镜下缝合适用于小型或中型撕裂，大型及巨大撕裂应采用切开修复[4]。近年来，随着关节镜技术的提高和镜下器械的发展，大型甚至巨大撕裂都可以在镜下给予修复，Jones等[4]镜下修复50例大型及巨大撕裂，术后平均随访32个月，UCLA评分由17.1分增至32.4分，优良率88%，疼痛程度、肌力、活动范围均明显改善。Ide等[6]研究表明，对于大型及巨大撕裂，镜下与切开缝合效果相当。我们认为，决定能否进行镜下缝合的关键并不是撕裂的大小，而是肌腱断端回缩、粘连的程度以及肌肉脂肪变性的程度。因此，有条件者术前应常规行MR检查，对上述因素进行评估。

对于部分撕裂，一些学者认为单纯清理不能促进肌腱的愈合，随着时间的延长，部分撕裂可能发展为全层撕裂[11,12]。Weber[11]认为Ⅲ度损伤必须缝合。Cordasco[12]认为与关节侧组织相比，滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织，若仅行肩峰成形而不缝合肩袖，术后疼痛往往不缓解。他认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过50%的关节侧部分撕裂应予缝合。我们认为对于滑囊侧部分撕裂，应积极予以缝合。

二、手术体位与手术技巧

镜下肩袖缝合手术可采用2种体位，侧卧牵引和半坐卧位(beach chair)，我们认为采用半坐卧位可以在术中自由活动患肢，充分显露撕裂部位。该体位更符合解剖位置，使得辨认关节内结构更为容易。另外可以为关节镜操作提供足够空间，从而避免了应用牵引可能造成的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术。

有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。我们采取如下措施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在95~100mmHg。(2)关节灌注液中加入肾上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵，但压力一般不超过60 mmHg，以防液体过多渗入皮下组织。

缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压。为避免肩峰骨质切除过多或过少，术前应仔细评估冈上肌出口位X线片；术中交替使用后侧入路及外侧入路进行观察和操作。

要完成镜下缝合，首先要正确识别撕裂的形状，才能决定相应的缝合方式。术中应使用组织夹持钳，观察断端前后不同部位的移动程度，确定撕裂的形状。对于新月形撕裂，由于肌腱回缩不多，可直接应用锚钉行止点重建；而U形撕裂和L形撕裂，须先行肌腱端端缝合，再应用锚钉。为增加锚钉的抗拔出应力，术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成45°，拧入后应适度牵拉钉尾缝线，测试锚钉能否拔出。已有文献报道应用双排锚钉技术，促进肌腱与骨之间的愈合；

少数撕裂，断端明显回缩，粘连严重。为了降低肩袖缝合时的张力，应正确使用篮钳、刨刀等充分松解粘连。松解关节囊侧粘连时，注意不要损伤二头肌腱和盂唇；松解滑囊侧粘连时，应同时松解喙肱韧带。然后通过肌腱端端缝合，使得肩袖组织可以在肩关节外展零度位时牵拉至大结节，将缝线打结固定。注意不可在肩外展位将缝线打结固定，以免肩关节内收时断端张力过大，缝合失败。

三、手术结果分析与对比

文献报道镜下缝合肩袖撕裂效果可靠[1~6]。Murray等[1]对48例中型及大型患者进行了平均39个月随访，UCLA评分由17.2分增至33.7分，优良率98%。Wolf等[2]对95例进行了平均75个月随访，术后UCLA评分为32分，优良率达94%。Ide等[6]将镜下缝合与小切口切开修复进行对比研究，认为两种方法效果相当，镜下缝合使术后关节粘连的发生率明显下降。

我们对25例进行了平均23个月的随访，结果与以往文献报告相近。术后UCLA评分平均为32.3分。患者疼痛明显减轻，患肢功能明显改善。25例均对手术效果表示满意，并表示若健侧肩患有同样疾病，愿意接受同样的手术。

我们认为，关节镜下肩袖缝合术有许多优点：(1)可以发现并处理关节内其他病变。(2)三角肌损伤轻微，术后早期即可开始功能锻炼，恢复快。(3)手术创伤小，术后疼痛较轻。

参考文献

1 Murray TF, Lajtai G, Miles RM, et al. Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg, 2002, 11: 19-24.

2 Millstein ES, Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Clin N Am, 2003,34：507-520.

3 Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy, 2004,20：5-12.

4 Jones CK, Savoie FH. Arthroscopic Repair of large and massive rotator cuff tears. Arthroscopy, 2003,19：564-571.

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6 Ide J, Maeda S, Takagi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair. Arthroscopy, 2005,21：1090-1098.

7 Neer CS 2nd. Impingment lesions. Clin Orthop Relat Res, 1983,(173)：70-78.

8 Bigliani LU, Morrison DS. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans, 1986,10：216-228.

9 肖健，崔国庆，王健全，等. 关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征.中华创伤杂志,2006,22：171－174.

10 Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff：end-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg(Am), 1986,68：1136-1144.

11 Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 1999,15：126-131.

12 Cordasco FA, Backer M, Craig EV, et al. The partial-thickness rotator cuff tear：is acromioplasty without repair sufficient？Am J Sports Med, 2002, 30：257-260.

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