一、Diagnosis诊断

因为肝细胞恶性转化过程存在向血管转移的情况，其中良性病变（如再生结节和增生异常结节）由门静脉系统供血，而恶性结节则由肝动脉供血。因此，在肝硬化患者中，肝细胞癌可以通过影像学技术（图3）进行诊断。在增强型CT或MRI上，这种改变在动脉期转化为一种独特的高强化模式，在静脉期或延迟期则减弱。这种检测对肝硬化和直径大于1cm的结节患者的肝细胞癌诊断的敏感性在66%到82%之间，特异性在90%以上。肝脏成像报告系统利用上述检测到的特征来判断他们患肝细胞癌的可能性。在欧洲和亚洲，超声造影也被用检测肝结节，但其诊断的正确性仍在验证中。对于影像学表现不明确或无肝硬化的结节，可考虑依靠活检再诊断。

在小结节患者中建立组织学诊断是非常有挑战的，但通过免疫染色检测glypigan 3、热休克蛋白70和谷氨酰胺合成酶可提高诊断准确性。直径小于1cm的肝硬化患者应每3个月至4个月接受一次超声监测，如果结节在12个月后大小稳定，则考虑恢复常规监测。

图3. 肝硬化患者肝结节的诊断。该方法改编自欧洲肝脏研究协会的指南。肝硬化患者的肝细胞癌可以通过影像学技术进行诊断，这取决于结节的大小和影像学表现。如果直径小于1cm的结节在12个月后仍然大小稳定，则应考虑恢复6个月的常规监测。

二、分期

由于大多数肝细胞癌患者都伴有肝病，治疗肿瘤的时候必须平衡肝硬化患者经医疗干预后的潜在危害。因此，要求多学科参与上述治疗过程，包括肝脏学，肝胆外科，病理学，肿瘤学，放射学（诊断和介入）和专业护理的专业知识。为了充分估计生存率，任何分期系统不仅要量化肿瘤负担，还要量化肝功能不全的程度和表现状态。巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona  Clinic  Liver  Cancer，BCLC）是应用最广泛的分期系统。现有所有分期系统都建立在1994年引入的巴塞罗那临床肝癌（BCLC）算法基础上。该算法在临床实践指南中得到认可，是肝细胞癌临床试验设计的公认基准。该算法将患者分为五个阶段之一，并为每个阶段提供治疗建议（图4）。也存在其他分期系统（例如，香港肝癌分期系统和意大利肝癌计划），但它们仅限于在某些地理区域实施。

根据结节的数量和大小，以及是否存在大血管肿瘤浸润或肝外扩散对肿瘤负荷进行量化。传统的Child-Turcotte-Pugh评分对于肝功能不全的评估提供了一个客观的评估，但是不能充分反映肝功能储备。终末期肝病模型和白蛋白-胆红素分级可以作为备选方案来评价肝功能储备。虽然所有这些评估方法都有局限性，但必须区分肝功能保存良好的患者和较晚期肝病患者。肝功能保存良好的患者是那些患有代偿性疾病（即无腹水）的患者，其Child-Turcotte-Pugh评分为A。这些患者在不同疾病阶段的预后最好。（注：Child-Turcotte-Pugh评分分A-C，C表示肝功能不全高于A。）。另一个评价系统ECOG（美国东部肿瘤协作组，Eastern Cooperative Oncology Group）通过评价包括患者的总体幸福感和在没有他人帮助的情况下进行日常生活的能力等五点表量化体力状况，数值越高反映疾病更严重。

图 4. 肝癌临床治疗流程。该流程基于巴塞罗那临床肝癌治疗策略（将患者分为五个阶段之一）和欧洲肝病指南研究协会（European Association for The Study of The Liver guidelines）推荐的治疗策略。仑伐替尼试验不包括50%或以上肝占位伴肿瘤或胆管或主门静脉侵犯的患者。

参考文献：

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