第八章 疼痛治疗

【职业医师考纲要求】

本章未作要求

第一节 概述

【第九版已删改：国际疼痛研究协会把疼痛（pain）定义为：由机体组织损伤或潜在的组织损伤，或可以用组织损伤描述的一种人体不愉快的感觉和情绪上的体验。因此，疼痛是人对机体特定区域伤害性刺激的一种主观感受。不同个体对疼痛的感受不同，同一个体在不同时期、不同状态下对疼痛的反应也存在差异。疼痛是许多疾病常见或主要的症状，可引起机体发生一系列病理生理变化。如手术后疼痛可影响病人术后的恢复，慢性疼痛可严重影响病人正常生活。疼痛已逐渐成为重要的医学问题。目前，许多医院成立疼痛诊疗科，对疼痛诊断和治疗日趋专业化。】

【第九版：疼痛（pain）是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激所产生的一种不愉快的主观感觉。丧失意识（如昏迷）的病人对组织损伤或者伤害性刺激的反应称为伤害感受（nociception）。人体对疼痛的感受在个体间和（或）不同状态下存在差异。不论是疼痛还是伤害感受均可能诱发机体产生代谢、内分泌、呼吸、循环、应激、神经、精神等功能或状态的改变。疼痛已成为影响人类健康的重要医学问题。】

[导师笔记：动物也有疼痛。]

[导师笔记：国际疼痛学会对疼痛的定义强调了：生理、心理、认知、社会维度。Pain is a distressing experience associated with actual or potential tissue damage with sensory, emotional, cognitive, and social components.]

（一）疼痛的临床分类

1.按疼痛程度分类 ①轻微疼痛；②中度疼痛；③剧烈疼痛。

2.按起病缓急分类 ①急性疼痛（acute pain）：如发生于创伤、手术、急性炎症、急性脏器缺血，如心肌梗死等，急性脏器梗阻、牵张，如肠梗阻、胆道梗阻、输尿管梗阻等。②慢性疼痛（chronic pain）：【慢性疼痛是一种疾病，】如慢性腰腿痛、癌症痛等。【第九版新增：神经病理性疼痛（neuropathic pain），如带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病变、残端痛、幻肢痛等。】

3.按疼痛部位分类 ①浅表痛：位于体表或黏膜，以角膜和牙髓最敏感。性质多为锐痛，比较局限，定位明确。主要由Aδ有髓神经纤维传导。②深部痛：内脏、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛。一般为钝痛，不局限，病人常常难以明确指出疼痛部位。主要由C类无髓神经纤维传导。内脏痛是深部痛的一种，可能伴有牵涉痛。

[导师笔记：按疼痛程度分类可分为：①轻度疼痛；②中度疼痛；③重度疼痛。慢性疼痛 （chronic pain）一般指疼痛时间大于3个月，疼痛程度达中度疼痛及以上。]

（二）疼痛程度的评估  常用方法有：

1.视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）是临床上最常用的量化疼痛程度的方法。即在一个10cm长的标尺上，两端分别标明“0”和“10”的字样。“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛。让病人根据自己以往的经验对当前所感受疼痛的程度，在标尺上标出相应位置，起点（0点）至记号点的距离（以cm表示），即为评分值。

【第九版已删除：2.语言描述评分法（verbalrating scale，VRS）病人描述自身感受的疼痛状态，一般分为四级：①无痛；②轻微疼痛；③中度疼痛；④剧烈疼痛。每级1分，如为“剧烈疼痛”，其评分为4分。此法很简单，病人容易理解，但不够精确。】

【第九版为：2.数字评价量表（numerical rating scale，NRS）是用0～10这11个数字表示疼痛程度。0表示无痛，10表示剧痛。被测者根据个人疼痛感受选择一个数字表示疼痛程度。】

第二节 疼痛对生理的影响

1.精神情绪变化 急性疼痛引起病人精神兴奋、焦虑烦躁，甚至哭闹不安。长期慢性疼痛可使人表情淡漠、精神抑郁，甚至绝望。

2.内分泌系统 疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。由于儿茶酚胺可抑制胰岛素的分泌和促进胰高血糖素分泌增加，后者又促进糖原异生和肝糖原分解，甚至可以造成血糖升高和负氮平衡。

3.循环系统 剧痛可兴奋交感神经，血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平的升高可使病人血压升高、心动过速和心律失常。对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。而醛固酮、皮质激素和抗利尿激素的增多，又可引起病人体内水钠潴留，进一步加重心脏负荷。剧烈的深部疼痛有时可引起交感神经和副交感神经功能紊乱，使血压下降，脉率减慢，甚至发生虚脱、休克。

4.呼吸系统 胸、腹部手术后的急性疼痛对呼吸系统影响较大。因疼痛引起的肌张力增加，使总顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、潮气量和功能残气量均降低，肺泡通气/血流比值下降，易产生低氧血症。同时病人可因疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不能排除，易诱发肺炎或肺不张，多见于老年人。故术后疼痛是术后肺部并发症的重要影响因素之一。

5.消化系统 慢性疼痛常引起食欲缺乏，消化功能障碍以及恶心、呕吐。

6.凝血机制 急性疼痛诱发的应激反应可改变血液黏稠度，使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于一种高凝状态，促进血栓形成，甚至可酿成致命的并发症。

7.其他 疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制肿瘤扩散。由于疼痛可引起肾血管反射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。又可因手术后疼痛，造成排尿困难，长时间排尿不畅易引起尿路感染。

8.疼痛对机体的“益处” 疼痛可诱发机体产生保护行为，避开伤害性刺激源。研究显示，痛觉相关的神经反射活动及其递质、介质对机体器官具有保护作用。有人形象地将疼痛对机体的益处称为“好痛”，将疼痛对机体的不良影响称为“坏痛”。

第三节 慢性疼痛[的诊断与]治疗

慢性疼痛（chronic pain）是指疼痛持续超过相关疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月。【第九版新增：或疼痛持续时间超过3个月。】

一、慢性疼痛诊治范围

慢性疼痛诊治主要有：【第九版已删除：①头痛：偏头痛、紧张性头痛】；②颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损；③四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎、狭窄性腱鞘炎（如弹响指）、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎（网球肘）；④神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、糖尿病神经痛、酒精成瘾性神经痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛；⑤周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征；⑥癌症疼痛、癌症治疗相关痛（主要为：手术相关痛、治疗操作相关痛如骨穿和抗肿瘤治疗相关痛）；⑦艾滋病疼痛：由于感觉神经病变和Kaposi肉瘤病变引发疼痛。常见有头痛、口咽痛、腹痛、胸痛、关节痛、肌肉痛和皮肤痛；⑧心理性疼痛。【第九版为：心因性疼痛】

二、常用治疗方法

（一）药物治疗是最基本、最常用的疼痛治疗方法。一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持最低有效的血浆药物浓度，应采取定时定量用药。如待疼痛发作时才使用药物，往往需要较大剂量且疗效维持时间较短。

1.解热消炎镇痛药 【也被称为非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）。】常用的有阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、羟布宗（羟保泰松）、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸【COX-2抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布】等。该类药物通过抑制体内前列腺素的生物合成，降低前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏作用，并且降低前列腺素本身的致痛作用，该类药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效，【第九版为：对创伤性剧痛和内脏痛有一定效果。】该类药物（对乙酰氨基酚除外）还有较强的消炎和抗风湿作用。

2.麻醉性镇痛药 该类药物具有成瘾性，仅用于急性剧痛和晚期癌症疼痛。常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮、可待因和喷他佐辛等。

【第九版已删除：3.催眠镇静药 以苯二氮卓类最常用，如地西泮、硝西泮、艾司唑仑、咪达唑仑等，也用巴比妥类药物。此类药物反复使用，可引起药物依赖性和耐药性。】

4.抗癫痫药 苯妥英钠和卡马西平是治疗三叉神经痛有效药物。【第九版新增：卡马西平（carbamazepine）常用于治疗三叉神经痛和舌咽神经痛。加巴喷丁（gabapentin）、普瑞巴林（pregabatin）主要用于神经病理性疼痛的治疗，包括糖尿病性周围性神经痛、带状疱疹后神经痛、幻肢痛和外伤后神经痛等。】

5.抗抑郁药 对长期疼痛病人伴有精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等症状者，需合用抗抑郁药。常用药有丙米嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）和马普替林等。对于癌症诱发的持续性病理神经痛、对阿片类药物耐药者或者对阿片类药物治疗效果不佳者，合用抗抑郁药物往往可获得较好镇痛效果。

[导师笔记：主要选择作用于双通道的抗抑郁药如度洛西丁、文拉法辛（5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂）。]

【第九版新增：糖皮质激素类药物常用药包括地塞米松（dexamethasone）、泼尼松龙（prednisolone）、甲泼尼龙（methylprednisolone）、利美达松（limethasone）、曲安奈德（triamcinolone acetonide）等。主要用于治疗炎症及创伤后疼痛、肌肉韧带劳损、神经根病变引起的疼痛、软组织或骨关节无菌性炎性疼痛、风湿性疼痛、癌痛及复杂区域疼痛综合征。除全身给药外，糖皮质激素给药途径还包括关节腔内、关节周围给药，肌腱和韧带周围给药，肌肉痛点给药，硬膜外腔给药及皮肤损害部位注射等。】

（二）神经阻滞是治疗慢性疼痛的主要手段。一般选用长效局麻药，对癌症疼痛、顽固性头痛（如三叉神经痛）可以采用无水乙醇或5%～10%苯酚，【或采用物理方法如射频热凝或冷冻等，】以达到长期止痛目的。许多疾病的疼痛与交感神经有关，可通过交感神经阻滞进行治疗，例如用交感神经阻滞治疗急性期带状疱疹，不但可解除疼痛，使皮疹迅速消退，而且还可降低后遗神经痛的发生率。常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感祌经阻滞。

1.星状神经节阻滞（stellate ganglion block）星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时于病人肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，使附着于胸锁乳突肌后鞘的颈内动脉和静脉被一起推向外侧。用3.5～4cm长的7号针，在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突，将针后退0.3～0.5cm，回抽无血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含肾上腺素）10ml（图8-1），注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，即示阻滞有效。适用于偏头痛、灼性神经痛、患肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。

并发症：①局麻药的毒性反应；②药物意外注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑤喉返神经麻痹。

2.腰交感神经阻滞（lumbar sympathetic ganglionblock）腰交感神经节位于腰椎椎体的前侧面，左右有4～5对神经节，支配下肢，其中L2交感神经节尤为重要。侧卧位操作时，阻滞侧在上，而俯卧位时在下腹部垫一枕头，使背部突出。在L3棘突上缘旁开4cm处作皮丘（局部麻醉），取22G10cm长的穿刺针，经皮丘垂直进针直至针尖触及L3横突，测得皮肤至横突的距离。将针退至皮下，使针向内向头侧均呈30°倾斜，再刺入而触及椎体。然后调整针的方向，沿椎体旁滑过，再进入1～2cm，抵达椎体前外侧缘，深度离横突不超过4cm，回抽无血无脑脊液，注入0.25%布比卡因或1％利多卡因（均含肾上腺素）10ml，即可阻滞L2交感神经节（图8-2）。阻滞后下肢温度升高，血管扩张。

并发症：①药液意外注入蛛网膜下隙；②局麻药毒性反应；③损伤引起局部血肿。

（三）椎管内注药

1.蛛网膜下隙注药 用无水乙醇【使用鞘内药物输注系统将吗啡注入】或5%～10%酚甘油注入以治疗晚期癌痛。

2.硬脊膜外间隙注药

（1）糖皮质激素：主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症。可减轻或消除因脊神经根受机械性压迫引起的炎症，或消除髓核突出后释放的糖蛋白和类组胺等物质引起神经根的化学性炎症，从而缓解症状。【第九版已删除：①颈椎病：选C6～7或C7～T1间隙穿刺，成功后注入泼尼松龙1.5ml（37.5mg）、地塞米松1ml（5mg），再加0.5％～1％利多卡因4～5ml。②腰椎间盘突出症：一般选椎间盘突出的上或下一个间隙进行穿刺，成功后注入泼尼松龙2ml（50mg）、地塞米松1ml（5mg）及2％利多卡因4ml的混合药液。一般每周注射一次，3～4次为一疗程。根据病情可间隔1～2个月后在治疗一个疗程。除常用泼尼松龙混悬液外，也可用氟美松棕榈酸酯、甲泼尼龙醋酸酯、醋酸曲安奈德等。】

（2）阿片类药物：常用吗啡。因其成瘾问题，多限于癌症疼痛治疗。

（3）局麻药：可单独使用，但常与糖皮质激素或阿片类药物合用。

（四）痛点注射  主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。【第九版已删除：可在局部固定压痛点注药，每一痛点注射1％利多卡因或0.25％布比卡因1～4ml，加泼尼松龙混悬液0.5ml（12.5mg），每周1～2次，3～5次为一疗程。】

（五）针灸疗法  针灸疗法在我国具有悠久的历史，针刺疗法止痛确切，较灸法常用。适用于各种急、慢性疼痛治疗。针刺方法分为体针和耳针两种，体针疗法较常用。体针穴位选择原则如下：①近取法：在疼痛部位及其附近取穴，如颈肌筋膜炎取阿是穴；②远取法：根据循经取穴原则，选取与痛处相距较远的腧穴，如腰背痛取委中穴；③远取与近取相结合：如偏头痛取合谷、印堂、攒竹等穴位；④随证取穴：根据某些腧穴具有主治一些特殊病症的特点选穴，如阴郄、后溪治盗汗，内关、郄门治心区痛等。【第九版已删除：另可依据辨证施治原则进行诊断和治疗，如腰痛可分寒湿、湿热、淤血和肾虚等型。】

（六）推拿疗法  在治疗时，医生根据病情在病人身体的特定部位或体表穴位，施用各种手法推拿，改善神经肌肉功能，调整脏器的功能状态，以达到治疗目的。【第九版已删除：常用于治疗颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损等。】

（七）物理疗法  简称理疗。包括电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。电疗法有短波、超短波、微波等高频电疗，以及直流电粒子导入、感应电、电兴奋和间动电疗法等。光疗法常用近红外线和远红外线两种。其主要作用是消炎、镇痛、解痉、改善局部血液循环、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。

（八）经皮神经电刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）采用电脉冲刺激治疗仪，通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板，将低压的低频和高频脉冲电流透过皮肤刺激神经（主要是Aβ纤维），以提高痛阈、缓解疼痛。

（九）心理疗法  心理因素在慢性疼痛治疗中起着重要作用。心理疗法中医务人员采用解释、鼓励、安慰和保证等手段，帮助病人消除焦虑、忧郁和恐惧等不良心理因素，调动病人主观能动性，增强机体抗病痛的能力。此外，还有催眠和暗示疗法、认知疗法以及生物反馈疗法等。

三、癌症疼痛治疗

约70％晚期癌症病人都有剧烈疼痛，有些病人可能绝望并产生轻生念头。这对病人家庭和社会都带来很大影响。【第九版已删除：现在绝大多数癌性疼痛都能得到有效控制。但是，】癌症病人常常有严重心理障碍，因此，在积极治疗癌痛的同时，要重视心理治疗，包括姑息保健（palliative care）。

（一）癌痛的三阶梯疗法（图8－3）

基本原则：①根据疼痛程度选择镇痛药物；②口服给药，一般以口服药为主；③按时服药，根据药理特性有规律地按时用药；④个体化用药，应根据具体病人和疗效用药。

第一阶梯，轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，如阿司匹林；也可选用胃肠道反应较轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。第二阶梯，在轻、中度疼痛时，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用弱阿片类药以提高镇痛效果，代表药物为可待因。第三阶梯，选用强阿片类药，如吗啡。应根据疼痛的强度（如中、重度癌痛者）而不是根据癌症的预后或生命的时限选择用药。常用缓释或控释剂型。

[导师笔记：目前提出四阶梯治疗，但四阶梯不是三阶梯的延续，而是可贯穿始终的干扰治疗，对癌痛的早期诊断与控制，国际上基本达成共知，应尽早采取有效手段干预，包括药物及介入治疗。]

在癌痛治疗中，常采取联合用药，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。常用辅助药物包括：①弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等；②强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；③抗抑郁药，如阿米替林。

（二）椎管内注药

1．硬膜外间隙注入吗啡  可选择于疼痛部位相应的间隙进行穿刺，成功后置入导管以便反复注药。每次注入吗啡1～2mg，用生理盐水10ml稀释，每日一次。

2．蛛网膜下隙内注入神经毁损性药物  常用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下隙，破坏后根神经，使其产生脱髓鞘丧失传导功能从而达到止痛。

（1）苯酚：常用5％～7％酚甘油，为重比重溶液。穿刺点应选择在拟麻痹脊神经根的中间点。病人痛侧向下卧位，穿刺针进入蛛网膜下隙后，将病人向背后倾斜45°（即倒向操作者侧），然后缓慢注入酚甘油0.5ml，最多不超过1ml。这种体位可借助重比重药液下沉，使苯酚集中作用于痛侧神经。注药后保持原体位不变20分钟。

（2）无水乙醇：是轻比重溶液，病人应采取痛侧向上并前倾45°体位，使拟被麻痹的后根神经处于最高点。穿刺点的确定同上，穿刺成功后注入药0.5ml，需要时酌情补加，总量不超过2ml。注药后维持原体位30分钟。

[导师笔记：蛛网膜下腔给药方式是近年更推崇的治疗方法，因为它是口服剂量的1/300。简易或长期吗啡泵蛛网膜下腔给药系统的置入，可以更有效地缓解各种顽固性癌痛。由于吗啡泵的应用，蛛网膜下腔内注入神经毁损性药物的治疗方法由于副作用巨大现在已经很少应用了。]

[导师笔记：周围神经如腹腔神经丛的毁损治疗也是缓解癌症疼痛（如癌症腹膜后转移、胰腺癌等）的有效方法。]

（三）放疗、化疗和激素疗法  均为治疗癌症的方法，同时也可用作晚期癌症止痛。放疗或化疗用于对其敏感的癌瘤，可使肿块缩小，减少由于其压迫和侵犯神经组织引起的疼痛。对放疗敏感的癌瘤有精原细胞瘤、鼻咽癌、小细胞肺癌等。对于骨转移癌痛放疗效果显著。而化疗可用于乳癌、睾丸癌、卵巢癌等，肝动脉插管化疗对治疗肝癌有效。对于一些激素依赖性肿瘤可使用激素疗法，例如雄激素和孕激素用于晚期乳癌，雌激素用于前列腺癌，都能起到止痛的作用。

第四节 术后镇痛

术后疼痛是人体对手术创伤刺激的一种反应，它所引起的病理生理改变能影响术后恢复，甚至导致呼吸、泌尿及心血管系统的并发症。

一、镇痛药物

术后镇痛最常用的药物有阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类药，如曲马多等。【第九版已删除：解热镇痛药因对锐痛和内脏痛疗效差，故较少使用。】硬膜外镇痛时局麻药常选用布比卡因，如浓度低于0.2%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。

二、镇痛方法

传统的术后镇痛方法有口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。这些方法存在局限性和隐患，如：①不能及时止痛；②血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果往往不够满意；③不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全，而对于需求量较小的病人又可能用药过量，抑制呼吸；④重复肌内注射造成注射部位疼痛，对病人产生不良的心理影响。目前以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法为好。

（一）硬膜外镇痛  包括硬膜外单次和持续给药。常选用吗啡，吗啡可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体。成人常用剂量为每次2～3mg，用生理盐水稀释至10ml注入，注药后约30分钟起效；持续6～24小时，平均为12小时。疼痛再度出现时，可重复给药。

不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。药液中加入氟哌利多2.5mg，既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生。由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在2～3mg，对老年危重病人更应警惕。

（二）病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）即在病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括：注药泵；自动控制装置，一般用微电脑控制；输注管道和防止反流的单向活瓣等。

1.分类  ①病人自控静脉镇痛（PCIA）；②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。

2.常用术语  ①负荷剂量（loading dose），指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC）所需药量；②单次剂量（bolus dose），是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量；③锁定时间（lockout time），是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令；④背景剂量（basal infusion）为设定的持续给药量。

3.注意事项  PCA的药物配方种类较多，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，【第九版已删除：常用0.1%～0.2％布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。】无论采用PCIA或PCEA，医生都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在此期间，医生应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，达到安全有效的个体化镇痛的目的。

疼痛的治疗操作中应该充分做好准备，治疗和抢救并发症和药物不良反应。【第九版已删除：在治疗疼痛的过程中根据病情、疗效和不良反应调整治疗方案以求疼痛治疗安全有效。】

【第九版新增：鉴于术后疼痛机制的复杂性（多机制）以及现有镇痛方式的局限性，提倡实施多模式镇痛，即联合运用不同作用机制的药物或技术以提高镇痛效果。

另外，术后镇痛需要适当的组织机构应用专业知识进行疼痛评估、处理、病人宣教等，急性疼痛服务（acute pain service，APS）团队，是较好的术后疼痛管理模式。APS通过多学科联合小组（专职的麻醉医师、病房医师、病房护士、专职的麻醉护士）来实施全天候的术后镇痛。】

[有专家提出“疼痛外科学”的学科发展目标，这是具有一定意义的，其主要技术包括微创介入手术如椎间孔镜下腰椎间盘切除术、低温等离子射频消融椎间盘治疗系统、微创神经调控技术、椎管内给药系统的应用等。]

导师介绍：

王亚平，主任医师，临床教授，博士研究生导师。

中南大学湘雅二医院疼痛科主任。主要研究神经损伤与修复机制、神经病理性疼痛的机制等。主持及参与国家自然科学基金面上项目4项，获教育部留学回国人员科研启动基金 1 项。发表 SCI 学术论文 20 余篇，中国医师协会疼痛科医师分会委员，湖南省疼痛专业委员会候任主任委员，湖南省疼痛科医疗质量控制中心副主任。中国医药教育协会颅神经疾病互联网医疗培训基地委员会副主任委员。