原创 千古名方“乌梅丸”(三)
2024年01月15日 【健康号】 王建明     阅读 393

1.尪痹案(类风湿关节炎)
病案1:
程某,男,66岁,西医诊断患有类风湿性关节炎。2021年1月14日门诊时症见:双踝、腕关节疼痛,双手第2-4近端指间关节疼痛、压痛明显,双手十指掌指关节、肘关节、右侧第一跖趾关节压痛。患者平素性急易怒,自述腰以上畏热,腰以下畏冷,伴听力下降,眠差。平素倦怠乏力,纳差,时有腹胀,便粘,排便次数增多,有不尽感。舌暗红,苔黄厚腻,舌下静脉瘀曲,脉沉弦。证属:尪痹(寒热错杂证)。治以温补肝阳,清热郁火,兼以化湿祛风。拟用乌梅丸加减。

处方:
乌梅30g、黄连12g、黄柏10g、细辛3g、党参10g、干姜9g、肉桂9g、当归12g、黑顺片6g(先煎)、姜厚朴12g、烫枳实10g、茯神30g、醋延胡索20g、川楝子10g、砂仁10g(后下)、青风藤20g、络石藤30g、羌活12g、独活10g、防风10g。服七剂。
1月21日二诊:服药后,患者诸关节疼痛明显缓解,仍有睡眠不佳,腰以上畏热汗出,腰以下畏冷,足寒明显,纳差,便粘,小便调。舌暗红,苔白略腻,舌下静脉迂曲,脉转为弦细有力。原方基础上,黄连减为10g。服七剂。
2月8日三诊:服药后,诸关节疼痛较前进一步减轻,腰以上畏热,腰以下畏冷症状减轻。时有呃逆嗳气,自觉神疲乏力,嗜睡,日间受凉后可在夜间小腿出现痉挛,大便转成形,粘滞较前缓解,偶有不尽感。刻下纳谷无味,腹部不适,胃胀,舌暗红,苔白略腻,舌下静脉迂曲,脉弦细有力。原方基础上加焦神曲10g、焦麦芽10、焦山楂10g、焦槟榔12g。服十四剂。
3月8日四诊:服药后,患者双手、踝、腕关节疼痛基本消失,晨僵不明显,活动不受限。夜间小腿痉挛已不复发。乏力减轻,腹胀、腹痛及呃逆嗳气症状基本消失,胃口转佳,大便成形,排便无不尽感。舌淡红,苔薄白,脉弦有力。治以健脾益气,兼以行气活血。

处方:
党参15g、当归12g、炙黄芪25g、龙眼肉15g、制远志10g、木香10g、柴胡15g、白芍12g、烫枳实10g、炙甘草6g、生白术15g、鸡血藤30g、姜厚朴12g、焦槟榔12g、佩兰10g、生蔓荆子9g。共14剂。
5月电话随访,患者诸关节疼痛未复发,无夜间小腿痉挛症状,无腹胀、腹痛及呃逆嗳气症状,纳眠可,二便调。

病案分析:
患者平素肝郁气滞,郁火滞于上焦,故见见腰以上畏热。下焦失于温煦,故见下肢畏冷明显。肝为罢极之本,肝阳不足,则见倦怠乏力、不思饮食。以乌梅丸加减温补肝阳,兼清上焦郁火。加枳实行气除满;茯神养心安神;延胡索、川楝子行气疏肝,活血镇痛;砂仁固护中焦,防止寒凉药物戕害脾胃;青风藤、络石藤通经络祛风通络;羌活、独活、防风祛风胜湿。
二诊患者诸证明显减轻,脉较前有力,寒证较热证更为明显,故减少黄连用量,黄连与肉桂相伍,使虚火得除而不伤阳。
三诊患者受凉后小腿出现痉挛症状,肝者主筋,肝阳虚弱,筋脉失于温煦而出现拘挛之症,继续以乌梅丸为主方进行治疗。因患者胃部出现不适症状,纳谷欠馨,故加焦四仙促进饮食,恢复肠胃正常的运化功能,促进药物的吸收,增加疗效。四诊见患者上热下寒诸症消失,调理中焦,以善其后。

2.燥痹案(干燥综合征)

病案2:
江某,女,56岁。2019年4月16日于门诊就诊时症见:患者睡眠质量较差,每于凌晨两点至三点间易醒,醒后难以入睡,睡眠时长约为4小时。口干、眼干、口渴、口苦2月余,平素性急易怒,每于生气时自觉口干、眼干症状明显,时有口苦及胸胁胀痛症状。牙龈肿痛,双手胀感。双足麻木感,双下肢冰凉,右下肢尤甚,久立则发僵,行走艰难,热水温敷后减轻。全身肌肉游走性疼痛、感觉异常与情绪相关,每于情绪生气时自觉肌肉刺痛。自诉上半身易汗出,下半身无汗畏寒。纳食可,大便溏,每日1-2次,小便调。患者平素焦虑抑郁。舌暗红,苔黄厚,中有裂纹,舌下静脉迂曲。脉弦细。患者主因“肢体麻木10年余,口干、眼干2月余”以“肢体麻木待查”收入院。证属:不寐(寒热错杂证)。虑其常于凌晨两点至三点足厥阴肝经当令之时转醒,且患者可见下寒上热,遂以乌梅丸加味治疗。治以温补肝阳,清热郁火,兼以活血化瘀、滋阴润燥、宁心安神。

处方:
乌梅30g、黄连20g、黄柏10g、细辛3g、川椒目6g、干姜12g、黑顺片10g(先煎)、党参15g、当归12g、茯神30g、百合20g、生地15g、干姜12g、泽兰30g、桃仁12g、红花12g。服三剂。
4月19日二诊:服药后,患者自述口干、眼干、口渴症状较前改善,仍有睡眠不佳,双下肢觉冰冷,纳食可,大便溏,小便平。舌暗红,苔黄厚,中有裂纹,舌下静脉迂曲,脉弦细。守方如前,服三剂。
4月23日三诊:服药后,患者诉睡眠治疗较前改善,夜间易醒症状改善,睡眠时间可达5小时,口干、眼干、口渴及双下肢畏冷、麻木感均较前明显减轻,腹泻症状基本消失,偶觉两胁点状刺痛、灼热感。虑其上热下寒症状减轻,换方为小柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。治以:疏肝理气,重镇安神,兼以活血化瘀。

处方:
柴胡15g、黄芩10g、清半夏10g、党参15g、炙甘草10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、茯神30g、大枣10g、百合20g、连翘9g、丹参30g、玫瑰花10g、佛手10g。服14剂。
5月7日电话追访,患者睡眠时长可达6小时,两胁点状刺痛感、灼热感消失,无下肢畏冷、麻木感。

病案分析:
患者平素性急易怒,全身肌肉游走性疼痛,每于生气时加重,时有口苦、胸胁胀痛,有明显的肝郁之象,应治以和解少阳,重镇安神。患者有口干、眼干、牙龈肿痛等上热之证,及双下肢冰冷,畏寒的下寒之症,多在丑时即肝经当令之时转醒,醒后难以入睡,丑时虽阳气渐长,但阴气仍较盛,此时肝阳虚阴寒内盛、相火内郁,可扰动心神而为病,故该病以肝脏虚寒为本,肝阳虚弱,气机闭郁,化火上攻,兼有心神失养,气血瘀滞。若先投柴胡剂疏肝解郁,恐难奏效。治疗应首重温补肝阳,以治其本,兼以清解郁火,活血化瘀。

3.狐惑案(白塞病)
病案3:
梅某,男,53岁。2019年4月12日主因“反复口腔溃疡30余年,伴阴部溃疡半年,加重2月余”以“白塞氏综合征”收入院。患者1989年无明显诱因出现反复口腔溃疡,创面为椭圆形,色黄,进食油炸辛辣食物加重,就诊于当地诊所,予中药、中成药治疗(具体不详),服药后稍有好转。2018年4月因反复口腔溃疡于当地医院就诊,诊断为“白塞氏综合征?”予沙利度胺25mg、秋水仙碱0.5mg临睡服用。服药后,口腔溃疡愈合。间断服药至2018年10月,出现阴部溃疡,双手、双下肢及面部麻木,每于劳累后加重。2019年1月,双手、双腿、面部麻木感加重。现症见:口腔多发椭圆形溃疡,直径约0.5cm、龟头溃疡直径约1cm,双目有灼热感,视力下降,视物模糊,双手、双下肢麻木,时有反酸烧心,双下肢畏冷明显,口干,脱发,大便正常,溲黄,精神可。舌暗红,苔心黄腻,中有裂纹,舌下静脉瘀曲,脉沉弦无力。证属:狐惑病(寒热错杂证)。治以温补肝阳,清热郁火。拟用乌梅丸加减。

处方:
乌梅30g、黄连15g、黄柏10g、细辛3g、党参15g、干姜12g、川椒目5g、当归15g、黑顺片10g(先煎)、海螵蛸15g、车前子15g、丹参30g。服三剂。
4月15日二诊:服药后,患者自述口干、眼部灼热感及双下肢畏冷症状较前减轻,反酸症状略改善,仍有口腔溃疡,双手、双下肢及面部麻木感,大便溏,小便平。舌暗红,苔心黄腻,中有裂纹,舌下静脉迂曲,脉弦细。守方如前,服四剂。
4月19日三诊:服药后,患者自诉眼部灼热感较前减轻,口腔溃疡愈合,下肢畏冷症状明显减轻,时有短气乏力,久站则腰部酸痛。舌暗红,苔心略黄腻,中有裂纹,舌下静脉迂曲,脉弦细。原方基础上加桑寄生25g,续断20g,炙黄芪30g。服十四剂。
5月7日追访患者,腰酸及乏力、短气症状基本消失,眼部未发灼热感,下肢已无畏冷感。
病案分析:
      狐惑病与如今白塞病症状类似,常见口腔、眼部、外阴溃疡,古人认为与湿热虫毒有关,治疗常从袪湿清热入手。该患者症见双目有灼热感,口干,口腔疮疡,时有反酸烧心的症状,双下肢畏冷明显等明显的上热下寒诸证,苔心黄腻,脉见沉弦无力,辩证为肝阳虚寒,郁火上攻,治疗上予以乌梅丸温补肝阳,清热郁火,三诊后明显减轻。因此在治疗时,不可固执于传统的常规疗法,需根据患者病情进行针对性的对症治疗。
      乌梅丸最早见于汉代张仲景的《伤寒杂病论》中,由乌梅、细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、川椒、干姜、附子十味药组成。后世医家皆奉该方为治蛔厥、下利之剂。
      清代柯琴、陈修园等医家谓之为厥阴主方,自此逐步扩大乌梅丸的使用范围,使之广泛应用于消化系统、呼吸系统、心血管系统等多系统的疾病中。
      王建明教授反复研读经典,尝言应用古方,贵在变通,当师古而不泥古。乌梅丸不可囿于蛔厥一证,认同该方为厥阴主方。
      厥阴病的病机为“肝阳虚寒,郁火上冲”而形成的寒热错杂症。纵观乌梅丸全方,虽寒热并用,实以清泄郁热为标,以温补厥阴虚寒为本,故为厥阴病主方。该方辛温之药味多而重,本义为治疗寒热错杂,阴寒偏盛的情况,临床通过调整寒热药物比例,可将之用于寒热持平或寒少热多的情况。
      风湿病患者多见寒热错杂症状,王教授常以此方治疗以厥阴虚寒,郁火上犯诸证,常获良效。应用该方时,需脉症相合,脉轻取弦数有力,沉取弦而无力,症见上热下寒诸症、肝经循行处的异常症状,宜应用本方为治。依据患者症状,权衡寒热药物比例,使清热无损阳气,温阳不伤营阴。

参考文献
[1]中医研究院编.蒲辅周医疗经验[M].北京:人民卫生出版社,1976.10:19
[2]李士懋,田淑霄.李士懋田淑霄医学全集[M].北京:人民卫生出版社,2016.19
[3]李士懋,田淑霄著.脉学心悟·濒湖脉学解索[M].北京:人民军医出版社,2009.01.10.
[4]秦伯未著.秦伯未增补谦斋医学讲稿[M].北京:中国医药科技出版社,2014.05.140.

注:具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。

提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传