1.  肾癌手术完全切除肾及肿瘤，术后还会复发及转移吗？

  肾癌本质上仍是一种恶性肿瘤，恶性肿瘤的复发和转移仍是患者术后面临的普遍问题。从根本上讲，肾癌即使手术完全、彻底地切除肿瘤或患肾，术后仍存在局部复发与远处转移的可能性。据官方统计，I-III期的肾癌（肿瘤仍局限在肾或肾外的筋膜内，理论上讲可以完全切除肿瘤不致残留）术后仍有20%到30%的患者会局部复发或远处转移。肺部是最常出现远处转移的器官，发生率占所有转移部位的50%到60%。复发或转移最常发生在术后1-2年，而绝大多数复发或转移发生在术后3年以内。因此，肾癌即使完全手术切除也要密切监察术后复发与转移的发生，这就需要在一段时期内定期的随诊复查，及早发现复发或转移的病灶，因为，越早发现，及时治疗，才有延缓病灶进展，增加患者生存时间的可能性。

2.  手术时并未发现远处转移的病灶，为什么术后仍会出现转移？术后复发了是不是手术没有切除干净？

理解这个问题，需要我们对恶性肿瘤的本质有一个科学的了解。恶性肿瘤是身体正常的细胞发生了恶变而产生的变异的细胞。人体正常的细胞与人或世间所有生物一样是有寿命的，是会生老病死的，他们的出现，他们的消失以及它们的功能、作用都受严格的程序控制，就像这个社会一样，人们都各施其职，遵守法规，社会才能有序的运转。然而，肿瘤细胞中控制细胞生存的程序出现了问题，比如负责细胞增殖的基因发生突变而不受其他基因的制约，造成肿瘤细胞的无限增殖，这就是肿瘤快速生长的基础；又比如负责细胞死亡的基因发生丢失或失去功能，造成肿瘤细胞长生不死，这就是肿瘤死灰复燃的基础；再如负责把细胞牢固固定在自己岗位上的机制发生变化，使得原本固定不动的细胞可以轻易地离开原来的位置，迁移到不属于它的地方，这就是恶性肿瘤转移的基础。因此，恶性肿瘤包括肾癌从它诞生的那一刻开始，它们就具有了这种或那种恶性本质，这其中最凶恶的性质之一便是引起肿瘤细胞转移与浸润的特殊能力。虽然转移的可能性和肿瘤的大小或生长时间有关，比如肾癌患病时间越长、肿瘤越大侵袭到其他器官或发生转移的几率越大，但恶性肿瘤的转移能力却很大程度上是与生俱来的，这就决定了恶性肿瘤发生转移时机的不确定性，它可能在肿瘤生长的晚期发生，或生长的中期发生，却也可能在肿瘤发生的早期即已发生。

恶性肿瘤细胞发生转移的实质是细胞脱离原有的巢穴，在组织中游走，穿透血管或淋巴管的管壁，随血液或淋巴在人体循环系统中漂泊，在某一适合的其他器官和组织中落地、生根、发芽。可见在这些过程中普遍存在着偶然性与随机性。一个10厘米的肾癌比一个3厘米的肾癌转移几率高多半是因为前者肿瘤细胞多，血管多，发生转移的机会多，但这并不意味着3厘米的肾癌不会发生转移。因此，在肾癌被诊断时是不能通过肿瘤的大小、期别来断定它有没有转移的，而只能从概率上讲它发生转移的可能性是大还是小。那么在诊断时，并未发现肿瘤远处转移是不是意味着就没有转移了呢？显然不是的，因为我们目前临床所应用的影像学检查手段虽然敏感性不断提高，但也只能探测到有一定体积的肿瘤组织，比如CT或核磁共振成像只能发现直径大于0.5-1.0厘米的肿瘤。而一个立方厘米的肿瘤大约有一百亿个细胞，一个立方毫米的肿瘤大约有一百万个细胞，那么可以想象一下转移的恶性肿瘤细胞从一个细胞不断分裂增殖到一百亿个细胞需要多长时间，这个时间必定是漫长的，这还不包括转移细胞在新环境下需要一个相对长的静止时间才能过渡到增殖状态。所以，在转移细胞生长到我们可检测到的体积之前，我们都是看不到他们的，也就是说，在手术前、手术时未发现的转移并不代表未发生转移。术前的微转移（检测不到的转移）很可能就是术后发生转移的基础。同样道理，术前的微浸润（检测不到的少量肿瘤细胞浸润到肾脏周围组织）很可能就是术后肿瘤复发的根源。因此，术后发生的转移与复发更多地与肿瘤的恶性本质有关，而与手术本身的关系是次要地位的。

当然，通过检测一些肿瘤特异性指标来发现或监测恶性肿瘤的转移会大大提高人们发现转移的可能性，但遗憾的是目前人们并没有找到能敏感检测肾癌转移的特异性指标，这也是肾癌治疗的临床医生和基础研究者一直以来致力的研究方向。

3.  肾癌术后多长时间开始复查？需要复查多长时间？

通过临床的科学统计，人们发现肾癌术后复发和转移多半发生在3年之内，而术后1-2年是复发与转移的高发时间。因此，我们建议肾癌患者无论是I期、II期还是III期都要在术后半年开始复查，头两年内需要每半年复查一次，那么从第3年起可以每年复查一次直到术后第5年。5年之后可以停止系统规律复查，转为定期的非特殊性的常规体检。

需要指出的是目前并没有一个可以适应所有患者的单一的随诊方案，国际上通用的肾癌治疗与随诊指南也只是给出一个适合多数患者的随诊建议。对于每一个患者的随诊方案还需要个体化的设计。比如对一个只有3.0厘米的低分级的肾癌患者，手术完全切除肿瘤后，它的复发与转移率是比较低的，那么对这样的患者每半年一次地随诊2-3年已经足够。但对一个肿瘤比较大，已侵袭到肾周脂肪，或静脉中有瘤栓，或肿瘤分化比较低（恶性度高），那严密地随诊3-5年是必不可少的，甚至需要更长时间的随诊复查。再有对肿瘤较大，局部残留或复发可能性较高的患者，随诊重点可能就要集中在手术切除部位的检查上，随诊时采用敏感性较高的CT等手段可能就十分必要。此外，对一些遗传性肾癌，比如VHL综合征，遗传性肾乳头状腺癌等，因为其具有多发和双肾发生的倾向，那么在随诊时对对侧肾癌的检查就成为重点，必要的腹部CT检查可能要维持若干年。

4.  肾癌术后随诊、复查包括哪些内容？

肾癌术后随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤，以便及早进行干预治疗，提高治疗效果，延长患者生存时间。术后第一次复查的目的还包括评估肾脏功能、术后恢复状况，以及有无手术并发症。对进行肾部分切除的患者术后第一次复查建议行肾脏CT扫描，来了解手术后肾脏的形态变化情况，并作为一个基本资料，为今后的复查做对比之用。

第一次复查时，患者应该详细地向医生汇报术后恢复情况，包括术区的疼痛与不适感是否恢复，切口愈合是否完全，身体体能、精神状态等恢复情况，有无异常的症状和体征出现，如咳血、骨痛等。一般来讲，术后1-3个月，患者会完全从手术的打击中恢复过来，回归到健康人的生活状态。当然，因每个人的体质与心理调节能力的差异，从手术中完全康复的时间和程度也有很大差异，至于在心理上能接受与坦然面对恶性肿瘤的诊断现实，则可能需要更长的时间来完成。

血液生化学的检查是肾癌术后随诊必不可少的内容，包括检测血常规了解患者的血红蛋白含量，是否存在贫血，或术前的贫血是否改善。通过肝功能检查了解肝脏代谢情况，一方面反映术后患者整体的恢复状态，一方面肝脏也是肾癌术后转移的好发部位。肾癌术后对肾脏功能的了解是随诊的一项重要内容，肾癌手术对患者肾功能单位造成直接的损失，那么剩余的肾脏功能单位运转如何，能否已经承担起机体全部排尿排毒的重担，这些严重关系到患者术后长期的生活质量。通过检测血液肌酐，尿素氮等指标，我们就能够了解到患者剩余肾脏功能单位的工作是否有效。一般情况下，即使一个肾脏也能完全承担机体的全部生理排泄功能，但需要注意的是常用的肾功能指标的正常值范围是对于两个肾脏一起工作而言的，那么一个肾脏时肾脏功能指标可能会部分超出这些正常值范围，比如血肌酐大于140μmol/L（正常值<133μmol/L），这是肾癌术后常见的现象，不必因此而过分紧张。重要的是观测肾脏功能的持续变化，血肌酐是稳定在某一稍高值不变，还是术后在持续升高。如果肾功能稳定不变就是正常状态，而如果肾功能持续变坏就需要格外警惕术后肾功能衰竭的发生。

肾癌术后局部复发主要是指肿瘤在手术切除部位的重新生长，包括原肾床部位肿瘤组织的复发生长，局部淋巴结转移，肾切除后周围器官组织内肿瘤的生长，如肾上腺，以及肾部分切除后肿瘤在保留下的肾组织内的生长。因此，术后复查首先要检查手术部位的组织恢复情况和有无肿瘤复发。彩色超声与CT是此部位检查常用的手段。一般情况下，医生会建议患者先行手术部位的彩超检查，如有异常发现则有必要进一步行CT平扫或CT增强扫描。值得注意的是CT虽然诊断敏感性、准确性要高于彩超，但CT检测所带来的X线辐射本身对患者正常组织有一定损害，不宜过频繁使用。

肾癌术后远处脏器的肿瘤转移时随诊复查的重点。肾癌术后转移好发于肺部，约占所有转移的50%-60%。因此，胸部X光成像检查是复查时的必检项目。如果X光片有可疑的发现，还需要进一步行肺部的CT检查。需要指出的是成人肺部有许多非特异性的改变，缘于陈旧性炎症，吸烟与空气污染等。我们需要注意的主要是结节性改变，而小的肺部结节是难以定性诊断的，所以对肺部小结节的动态监测十分重要，主要与以前的肺部检查资料对比来判断小结节的生长变化，因为总体上讲只有肿瘤性病灶才有持续生长的特点。肾癌其他的转移部位还包括肝脏，脑和骨等。肝脏的检查主要是以彩超为主，同样是发现可疑病灶时再做进一步的CT或核磁共振检查。对骨和脑的检查不是肾癌术后的常规检查项目，因为这些部位的转移比例还是相对较低。如果有特殊的相关症状，如骨痛或脑神经系统的改变需要警惕并进一步检查。在生化检查中，往往会包括碱性磷酸酶的检查，因为在某些骨转移的病例中，会出现碱性磷酸酶的升高，因此随诊时检测血液中碱性磷酸酶可以帮助发现早期的骨转移。但碱性磷酸酶升高并不一定代表骨转移，许多其他骨代谢的疾病也可以引起碱性磷酸酶的改变，所以当发现肾癌术后血液碱性磷酸酶升高时，仍需要进一步的相关检查来帮助诊断，如骨的核素扫描等。

5.  肾癌术后的切口相关问题。

肾切除患者切口部位相关的问题可能是术后早期困扰患者最多的问题。肾切除手术尤其是开发性肾切除手术所采用的切口通常是腰部肋下的斜行切口，这一切口是暴露肾脏的最佳切口，但它的走行几乎横断腰部的主要肌肉，尤其切口方向是与支配这些肌肉与附近皮肤感觉的神经走行呈十字交叉，这也就意味着这一切口无可避免地切断腰部的主要肌肉和相关神经。虽然闭合切口时离断的肌肉一定是要重新缝合的，但对支配它的神经的离断和损伤是永久性的。肌肉离开了神经的支配就会发生萎缩，收缩力减低，张力减弱，那么手术一侧的腹壁肌肉对内脏的限制作用就会明显低于健康的另一侧，其结果就是很多患者所发现的两侧腰部不一般高了，手术侧明显突出，像生了个包块一样。这往往令很多患者发生恐慌，甚至怀疑肿瘤的复发。应该讲这是术后早期最常见的一个现象，只不过在有的患者很突出，而有些患者并不明显，但肌肉与神经的损伤是一样的，也是目前的技术所不可避免的。随着时间的推移，神经与肌肉的修复也逐渐发生，这种现象可能好转，但长期不缓解的可能性也非常大。这种术后神经肌肉损伤虽然并不会影响患者的正常生活，但也是临床工作需要研究解决的一个重要问题。所幸的是目前越来越多的肾癌手术可以通过腹腔镜等微创手段完成，腹腔镜所采用的切口对神经、肌肉的损伤要远远小于开放性手术，而治疗效果上与开放性手术并无区别，因此腹腔镜手术的更普遍地应用将会更好地解决肾癌手术切口的相关问题。

（曾宇）