摘要: 循证医学的兴起对传统医学教育模式提出了新的挑战，为适应医学教育的发展，迫切需要在临床教学中引入循证医学理念和模式。Seminar教学法是一个富有学术性、倡导研究性的实践平台，作者在肿瘤外科研究生培养中应用Seminar学习法的实践表明，它可以较好的解决循证医学教育与临床实践脱节的问题，在培养肿瘤外科研究生循证医学思维模式中有着重要价值。中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科刘正

关键词: Seminar；肿瘤外科研究生；循证医学

The application of seminar learning model in training evidence-based medicine for postgraduates of surgical oncology

LIU Zheng，WANG Gui-yu，Wang Xi-shan. Department of Colorectal Surgery，The Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150040，China

Abstract The development of evidence-based medicine brings challenge to traditional model of medical education. In order to suit the development of medical education, we need to introduce concept and model of evidence-based medicine for postgraduate students in surgical oncology training program. As a practicing platform，seminar model advocates learning and research. The application of seminar learning model in the teaching process of postgraduates of surgical oncology shows that the model can finish the problem that the education of evidence-based medicine is divorced from practice. It has an important influence on improving the education of evidence-based medicine．

Key words：Seminar；Evidence-based medicine；Postgraduates of surgical oncology

0 引言

当今的肿瘤治疗正处在飞速发展的阶段，以循证医学为背景的规范化治疗正极大地影响着肿瘤治疗的模式，改变着肿瘤患者的治疗效果和生活质量[1]。为适应这种现状，在肿瘤外科研究生教育中引入循证医学的理念、原则和方法已势在必行[2]。当前,不少医科院校均开设了循证医学课程，然而我们也注意到，研究生教育不同于本科生的课堂基础教学，研究生教育需要注重临床实践和创新能力的培养，仅仅依靠课堂基础教学会造成循证医学教育与临床实践脱节的状况，研究生在遇到临床具体问题时往往无从下手。为了解决上述问题，我们将Seminar教学法引入循证医学教育中，在此基础上针对肿瘤外科研究生探索了一种新的循证医学实践模式。

1循证医学思维模式培养在肿瘤外科研究生教育中的重要性

循证医学即遵循科学依据的医学。著名流行病学家David Sackett教授将循证医学定义为:“谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的经济承受能力和意愿，将这三者完美结合，做出治疗决策”[3]。 循证医学正逐渐向各个学科渗透，特别在肿瘤治疗中，越来越体现出它的价值。

在肿瘤治疗领域中，各种新的药物和新的治疗手段层出不穷，但由于肿瘤的发病机理和临床治疗过程的复杂性和多样性，所以临床医生在面对肿瘤患者时常有许多困惑，因此循证医学旨在给临床医生提供一个目前为止最为合理的选择证据。不容乐观的是，在我国肿瘤的治疗中存在相当大的随意性和不规范性，病人需要反复经过多位不同专科医生的转诊，直到找到适合病人治疗的专科后，才能获得治疗方案并接受治疗。部分医生对前来本科室就诊的病人，往往凭自己的经验选择熟悉的治疗方法，失败后才考虑其他方法。近年来的研究表明，许多大样本的随机对照研究（randomized clinical trial，RCT）结果显示，一些理论上或经验上认为有效的治疗方法，实际上是无效或弊大于利的，而一些看似无效的治疗方法却被证实是利大于弊、值得推广的[4,5]。

临床教学是医学研究生培养教育中的重要环节[6]，在临床教学中,我们往往注重于临床技能和科研能力的教育，而忽略了循证医学思维的培养。研究生要学会自我更新医学知识，在医疗决策中将最佳的研究证据融入医疗决策中，不断提高疾病的诊疗水平[7]。

2 Seminar教学法的特点

英语里Seminar即“研究讨论会”的意思，是在欧美大学课堂中流行的一种教学或学术交流方式，是学生为研究某一问题而与教师、专家共同讨论的一种交互式教学途径。Seminar教学法是以教师和学生为共同的教学主体，就某些共同关心的问题即“关注点”，在民主和谐的气氛中进行讨论。与传统教学法不同， Seminar采用教与学双向交流方式，使学生学习变得更富有主动性，为学生建构了一个开放的、宽松的、积极的学习空间。学生能够在交流当中培养创新思维、发散思维，实现从知识再现型向知识创造型的飞跃。Seminar教学法还能做到对学生的检查督促，学生可以通过查资料、读文献、做幻灯片、分析并最终解决问题，提升了其自学能力，这种方式也锻炼了学生的演讲、答辩的表达能力。导师也可以了解学生的研究课题或学习新知识的进度情况，因为只有做了工作才有发言的内容。

3 Seminar教学法的实施

3.1 组织形式    Seminar作为一种基本的教学科研方法，根据具体的应用领域，可以分为课程型Seminar和研究探讨型Serninar，研究探讨型Seminar更加适合于研究生教学。通常来讲，教学组织者会指定一个固定的召集人，每1周或2周定期举行一次。每次由1到3名研究生作为主题报告人，教师同样也是主题报告人，每位学生都有多次机会在Seminar上进行交流。研究生开题报告、毕业论文汇报以及研究工作进展情况是汇报的重要组成部分，还包括研究生在研究工作中存在的问题、学习文献的心得体会、会议见闻等。Seminar教学法的顺利进行需要一定多媒体设备和固定场所的良好支持，组织较好的Seminar教学通常具有制度化与标准化的特征。

3.2 Seminar教学法的基本过程    组织者一般提前几周拟定学习的论题，参与者在这些论题中选取其中一个，然后围绕自己所选论题查阅资料，并制作多媒体幻灯，在规定的时间内将准备的材料上交给组织者，供其他的参与者提前阅读，这样能够使得参与者在参加Seminar学习前可以进行预习。Seminar学习的基本步骤为[8]：首先，主持人（一般由导师担任）宣布Seminar开始，介绍主题所涉基本问题，介绍将要发言的报告人，时间为3～5分钟。值得注意的是，此阶段主持人不要发表任何掺入自己任何主观的评价，以免在接下来的讨论中影响参加者的自我判断。第二，主题报告人讲述主题内容，该部分是对研究生的学术水平以及礼仪、形象、多媒体幻灯制作、演讲能力等总体水平的检阅，需要言之有物，充分将自己的理解和思想融入到主题报告中去。报告人无论报告任何主题，首先都必须对已有的研究内容进行深入的理解，然后提出自己对问题的看法或基本观点。这一部分一般为15—20分钟。第三，探讨阶段，时间一般在20～25分钟之间，这是Seminar教学法的精髓所在。全部参与人员就主题报告的任何有关的问题互相进行提问、交流和建议，主题报告人以及参与人员进行必要的辩护、解释甚至反提问，通过讨论中的激烈交锋，Seminar总是能够激起思维的火花。最后，主持人进行简短总结与点评，指出进一步讨论和研究的方向，对讨论中出现的有关学术问题的争论一般不做绝对性评论。总之，Seminar模式的成功需要组织者充分的准备和计划，这样才能取得良好的效果。

4 我们应用Seminar教学法的经验

目前我国大多数医学院校的Seminar课程的开设尚处于初级探索阶段，其主要形式是面向本科生基础知识或专业知识的学习，而基于循证医学思维培养的Seminar教学法则未见报道。Seminar教学法因不同学科而采用灵活多变的操作方式，我们科室自2008年初开始尝试在肿瘤外科研究生中应用Seminar教学法，学习宗旨是培养研究生的循证医学思维模式。

4.1 人员与场所    Seminar教学法的参与者很广泛，包括研究生、研究生指导教师及科室其他教师，甚至包括自愿参加学习的护士和进修医生。学习地点为科室会议室，可以容纳30人，配备有电脑、投影仪及网络接口。

4.2 学习时间的安排    我们是每周四中午举办一次Seminar，周四不安排手术，保证学习的时间和质量。科室秘书作为Seminar的固定召集人，负责发放学习材料和各种通知。我们一般在新学期伊始就制定出一些具有讨论和辩论价值的论题，根据这些论题，研究生们可以自主选择。为了保证学习的效果，一般提前一个月安排报告人的名单，在这一个月的时间里，研究生可以充分的查阅文献，准备演讲材料，提前一周交给科室秘书，秘书将学习内容以电子邮件的方式发放给所有参与者。

4.3 论题的选择    论题的选择至关重要，导师应该起到导向性作用，研究生需要与导师共同探讨汇报内容，避免选题不恰当。我们要求研究生的选题具备一定的深度和广度，不必拘泥于课本。例如，美国国家综合肿瘤网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布的肿瘤治疗指南，系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学资料制定，每年指南都会依据最新的研究结果对治疗方案进行更新。例如，在我们的论题中，就包括新版NCCN指南更新的要点。研究生在查找、对比这些更新的过程中，就能够深入了解这些循证医学证据的产生及其临床指导意义。还有一些过去人们心目中根深蒂固的观念，比如肛管癌的治疗理念、围手术期肠梗阻的治疗策略均已发生了转变，将这些内容纳入Seminar学习中，让学生们摆脱传统经验医学的束缚，将新理念用于指导患者的诊断和治疗决策。另外，文献抄读的文章必须在肿瘤外科最有影响力的杂志上选，在保证内容质量的同时最好贴近临床。病例报告也可以作为Seminar的论题，既可选择既往资料完善、有代表性的病例，也可汇报患者手术前的资料，着重讨论治疗方案的规范性，以锻炼学生解决实际问题的能力。

4.4 Seminar学习的考核    考核由平时表现、笔试和学生学术交流会三大部分组成，分别占总分的60%、30%和10%。笔试主要考核学生掌握肿瘤治疗的原则、方法及英文文献的阅读能力。平时表现由导师及课题组教师在每次Seminar学习后打分，包括：(1)Seminar的准备情况；(2)汇报时的表现；(3)参与讨论时的发言情况。学生学术交流会在每年年底举行一次，作为年度学习情况的检阅，由研究生们自行组织，要求按照国际学术会议的标准流程，每位研究生均是会议的讲者，内容涵盖本年度肿瘤治疗领域的最新进展、影响力较大的文章、科研课题汇报等，由教师和所有参与者共同打分，并评出最佳口才、最佳幻灯制作、最佳风采等奖项，鼓励研究生们的学习热情。

4.5 Seminar教学法实践初期遇到的问题    由于受到传统教学方式的印象，在Seminar学习初期，一部分研究生表现过于内敛，不善于表达或者羞于表达自己的观点，为避免“滥竽充数”的现象，教师在教学中应该充分调动每一位学生学习的积极性，让课堂上每一位学生都带着愉悦和轻松的情绪参与到学习活动中。一旦学生们适应了这种学习方式，他们都能够在这种热烈氛围的影响下大胆地发表自己的意见。另一方面，部分教师在开始的时候习惯于过多地介入教学的过程，较少地进行师生互动，降低了学生学习的主动性，因此教师要认识到把学习的主动权交给学生，让学生成为学习真正的主体，才能逐步激发学生的学习主动性和对新知识、新领域的探索兴趣。

4.6 Seminar教学法实施效果的调查

近期，笔者对第一批开展Seminar教学法的研究生（2007级）进行的问卷调查显示，85%的学生认为Seminar教学法提高了自己的学习兴趣，75%的学生认为Seminar教学法优于传统的“授课式”教学，值得注意的是高达90%的学生表示，Seminar教学法有助于老师和学生的相互了解，增进师生关系。同样，我们也对参与Seminar教学法的教师进行了问卷调查，83.3%的教师认为Seminar教学法能够更好地锻炼学生的思维模式，66.7%的教师表示应该增加Seminar教学的学时数，可见Seminar教学法受到绝大多数师生的欢迎。在调查中，师生们也反馈出一些需要完善的方面，例如：学习过程中各个环节的时间分配应该更加灵活；课前的准备时间不够充分；英文文献的比例需要继续增加。

综上所述，循证医学模式取代传统的经验医学模式是临床医学发展的必然趋势，新的医学模式迫切要求医学人才培养模式的深刻变革[9]，因此，在研究生教育中加强循证医学是未来医学发展的大势所趋。我们在肿瘤外科研究生的教学实践过程中，改变了以往的传统灌输式教学方法，利用Seminar教学法这个富有学术性、倡导研究性的理想的实践平台，较好的解决了循证医学教育与临床实践脱节的问题，在实践中这一形式显示出良好的应用价值。希望我们的实践工作能起到抛砖引玉的作用，为繁荣我国的研究生教育事业提供借鉴。

参考文献：

[1]  Poonacha TK,Go RS.Level of scientific evidence underlying recommendations arising from the National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines[J].J Clin Oncol,2011,29(2): 186-191.

[2] 李  辉.肿瘤外科研究生临床教学中循证医学思维的培养[J].医学教育探索,2008,7(12):1267-1269.

[3] 王国庆,刘传和.循证医学实践中的困惑及其对策[J].循证医学,2010,10(2):120-122.

[4] Najjar SS,Rao SV,Melloni C,et al.Intravenous erythropoietin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: REVEAL: a randomized controlled trial[J].JAMA,2011,305(18):1863-1872.

[5] Lavine JE,Schwimmer JB,Van Natta ML,et al.Effect of vitamin E or metformin for treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: the TONIC randomized controlled trial[J].JAMA,2011,305(16):1659-1668.

[6] 刘贤华,白晓东,崔  佳.研究生临床带教工作中的思考与探索[J].医学研究生学报,2009,22(12):1310-1315.

[7] 黄  进,赵宇亮,余  钰等.医学教育改革中的循证医学[J].中国循证医学杂志,2010,10(4):437-440.

[8] 高启胜,王淑翠,朱国清等.Seminar学习模式在卫生管理类研究生培养中的应用[J].医学教育探索,2009,8(8):910-912.

[9] 易学明.医学人才成长特点、影响因素分析及对策[J].医学研究生学报，2009,22（1）：1-2.